Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH SRANDAKAN


Jl. Raya Srandakan KM. 6,5 Gunungsaren, Trimurti, Srandakan, Bantul,
DI Yogyakarta 55762. Telp 0857 2932 4332

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN


Yth. Laboratorium Cito Cabang Bantul

Assalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.


Berikut kami hadapkan pasien dengan
nama : umur : L/P
no. JKN :
alamat :
diagnosis :
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium klinik
 CBC+diff count  malaria  feses lengkap
 CBC+diff count+LED  GDT  GDS
 golongan darah  urine lengkap
Pasien tersebut adalah benar pasien BPJS Kesehatan di Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan (Kode
Faskes 0177B014). Demikian surat permintaan pemeriksaan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,
diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.
Bantul,

KLINIK PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH SRANDAKAN
Jl. Raya Srandakan KM. 6,5 Gunungsaren, Trimurti, Srandakan, Bantul,
DI Yogyakarta 55762. Telp 0857 2932 4332

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN


Yth. Laboratorium Cito Cabang Bantul

Assalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.


Berikut kami hadapkan pasien dengan
nama : umur : L/P
no. JKN :
alamat :
diagnosis :
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium klinik
 CBC+diff count  malaria  feses lengkap
 CBC+diff count+LED  GDT  GDS
 golongan darah  urine lengkap
Pasien tersebut adalah benar pasien BPJS Kesehatan di Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan (Kode
Faskes 0177B014). Demikian surat permintaan pemeriksaan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya,
diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.
Bantul,

Anda mungkin juga menyukai