KLINIK PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH SRANDAKAN

Jl. Raya Srandakan KM. 6,5 Gunungsaren, Trimurti, Srandakan, Bantul,
DI Yogyakarta 55762. Telp 0857 2932 4332
SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Yth. Laboratorium Cito Cabang Bantul

Assalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium klinik GDP/GD2PP * untuk pasien
dengan

nama : Umur : L/P

no. JKN :

alamat :

diagnosis :

Pasien tersebut adalah benar pasien Prolanis BPJS Kesehatan di Klinik Pratama PKU
Muhammadiyah Srandakan (Kode Faskes 0177B014). Adapun pembiayaan pemeriksaan
tersebut ditanggungkan secara non kapitasi kepada BPJS Kesehatan.
Demikian surat permintaan pemeriksaan ini kami buat. Atas perhatian dan
kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.
Bantul,

KLINIK PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH SRANDAKAN
Jl. Raya Srandakan KM. 6,5 Gunungsaren, Trimurti, Srandakan, Bantul,
DI Yogyakarta 55762. Telp 0857 2932 4332
SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Yth. Laboratorium Cito Cabang Bantul

Assalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium klinik GDP/GD2PP * untuk pasien
dengan

nama : Umur : L/P

no. JKN :

alamat :

diagnosis :

Pasien tersebut adalah benar pasien Prolanis BPJS Kesehatan di Klinik Pratama PKU
Muhammadiyah Srandakan (Kode Faskes 0177B014). Adapun pembiayaan pemeriksaan
tersebut ditanggungkan secara non kapitasi kepada BPJS Kesehatan.
Demikian surat permintaan pemeriksaan ini kami buat. Atas perhatian dan
kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.
Bantul,