KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ DARUS SALAM MEDIKA”

Jln. Raya Danyang – Kuwu Km.01 Ds.Tempel Ngraji

Kec.Purwodadi Kab.Grobogan
No Telp. 0895334044978/ 089619017878

Nomor : 001/VIII/ KPDSM/ 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Syarat Pengajuan SIP Dokter

Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Permohonan Syarat Pengajuan SIP
Dokter Dalam Wilayah Puskesmas Purwodadi II di PT Darussalam Medika Grobogan dengan
data sebagai berikut

I. Data Pemohon :
Nama : Indah Dwi Ambarsari
Jabatan : Dokter
Alamat : Dsn. Mlakas Rt. 03 Rw. 02 Kel. Lemah Putih
Kec. Brati Kab. Grobogan
Unit Kerja : Klinik Pratama Rawat Inap Darus Salam Medika
Nomor Hp : 089619017878
 Foto Copy Ijazah Terakhir
 Foto Copy STR
 Foto Copy KTP
Demikian surat permohonan (SIP) Dokter ini kami buat, untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih

Purwodadi, 25 Agustus 2023

Direktur
Klinik Darussalam Medika Grobogan

Sakir,S.Kep.Ns.MM