APOTEK A3

FKTP dr. RAVICO DWI SIREGAR

Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II Kel. Tanah Priuk Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau

Lubuklinggau, 18 November 2019

Nomor : 1
Lampiran : 1 (berkas)
Perihal : Permohonan Kerjasama

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Lubuklinggau
di-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ravico Dwi Siregar
Sip : 0107/SIPD/DPM-PTSP/X/2019
Agama : Islam
Alamat Praktek : Apotek A3 Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Rt.03 Kel. Tanah Priuk
Kec. Lubuklinggau Selatan II.

Dengan ini menyatakan Permohonan Kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang

lubuklinggau, dalam hal pemberian pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Peserta BPJS kesehatan di dokter keluarga.

Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama permohonan ini kami lampirkan
dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Photocopy Ijazah Terakhir 1 Lembar
2. Surat Izin Praktek yang masih berlaku 1 Lembar
3. Surat tanda registrasi
4. KTP
5. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 1 Lembar
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Denah tempat / Ruang Praktek
8. Photocopy halaman depan buku rekening tabungan

Demikianlah permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya,atas perhatian dan perkenannya

menerima saya sebagai dokter keluarga BPJS Kesehatan diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

dr. Ravico Dwi Siregar

 APOTEK A3
FKTP dr. RAVICO DWI SIREGAR
Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II Kel. Tanah Priuk Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ravico Dwi Siregar

SIP : 0107/SIPD/DPM-PTSP/X/2019

Agama : Islam

Alamat Praktek : Apotek A3 Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Rt.03 Kel. Tanah Priuk

Kec. Lubuklinggau Selatan II.

Menerangkan bahwa saya akan menyiapkan dokter pengganti apabila berhalangan praktek,

adapun dokter penggantinya adalah ;

Nama : dr. Iskandar

No.SIP : 30/SIPD/BPPT-PM.II/II/2016

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya

dr. Ravico Dwi Siregar

 APOTEK A3
FKTP dr. RAVICO DWI SIREGAR
Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II Kel. Tanah Priuk Kec.Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau