PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 5 September 2022

Nomor : 445/ /VII.01/4.7/II/2022 Kepada:

Lampiran : 1 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin Bandar Lampung
Actilyse Pasien Bulan Agustus 2022 di –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Bulan Agustus 2022 sebanyak
4 kasus sebesar Rp.11.572.937 (Sebelas Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Sembilan
Ratus Tiga Puluh Tujuh Rupiah) dengan rincian data terlampir. Pembayaran melalui Rekening
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada PT Bank Lampung Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Tingkat 1 / (IV/b)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung

PARAF KOORDINASI
JABATAN PARAF
Wadir Umum dan Keuangan 1
Wadir Keperawatan, Pelayanan 2
Penunjang Medik
Ka Bag. Keuangan 3
Kabid Penunjang Medik 4
Ka Sub Bag Perbend & Mob Dana 5
Sub Koordinator Perbekalan Farmasi 6
Ka Inst Jaminan Pelayanan 7
Kepala Instalasi Farmasi 8
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 5 September 2022

Nomor : 445/ /VII.01/4.7/II/2022 Kepada:

Lampiran : 1 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin Bandar Lampung
Actilyse Pasien Bulan Agustus 2022 di –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Bulan Agustus 2022 sebanyak
4 kasus sebesar Rp.11.572.937 (Sebelas Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Sembilan
Ratus Tiga Puluh Tujuh Rupiah) dengan rincian data terlampir. Pembayaran melalui Rekening
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada PT Bank Lampung Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Tingkat 1 / (IV/b)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung
 REKAPITULASI OBAT PLASBUMIN DAN
STREPTOKINASE BULAN AGUSTUS 2022

No Tanggal Nama MR Obat Jml Rungan Harga

1. 10/08/2022 Eni Lestari 68.62.86 Plasbumin 25% 100 ml 2 IPD Rp. 3.529.800
2. 12/08/2022 Ahmad Rafaeyza Nilam 67.46.24 Plasbumin 25% 20 ml 1 Alamanda Rp. 495.137
3. 22/08/2022 Norman 10.28.83 Streptokinase 1 IGD Rp. 3.774.000
4. 26/08/2022 Aisyah 61.01.23 Streptokinase 1 IGD Rp. 3.774.000
Total Rp.11.572.937

Bandar Lampung, 5 September 2022

Direktur Kepala Instalasi Farmasi

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM apt. Tetty Syafridani, M.Si
Pembina Tingkat 1 / (IV/b) Pembina Utama Muda / (IV/c)
NIP. 19661129 199803 1 002 NIP. 19730323 199903 2 004