PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 16 Januari 2023

Nomor : 446/ /VII.01/4.7/I/2023 Kepada:

Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin, Bandar Lampung
Streptokinase Pasien Bulan Desember di –
2022 BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
Bandar Lampung yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, Bulan
Desember 2022 sebanyak 9 kasus sebesar Rp.13.344.574 (Tiga Belas Juta Tiga Ratus Empat
Puluh Empat Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Empat Rupiah) dengan rincian data terlampir.
Pembayaran melalui Rekening RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada
PT Bank Lampung Pola Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Utama Muda / (IV/c)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung
Cq BPKAD Kota Bandar Lampung

PARAF KOORDINASI
JABATAN PARAF
Wadir Umum dan Keuangan 1
Wadir Keperawatan, Pelayanan 2
Penunjang Medik
Ka Bag. Keuangan 3
Kabid Penunjang Medik 4
Ka Sub Bag Perbend & Mob Dana 5
Sub Koordinator Perbekalan Farmasi 6
Ka Inst Pelayanan Jaminan 7
Kepala Instalasi Farmasi 8

www.rsudam.lampungprov.go.id || humasrsudam23@gmail.com
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 16 Januari 2023

Nomor : 446/ /VII.01/4.7/I/2023 Kepada:

Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin, Bandar Lampung
Streptokinase Pasien Bulan Desember di –
2022 BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
Bandar Lampung yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, Bulan
Desember 2022 sebanyak 9 kasus sebesar Rp.13.344.574 (Tiga Belas Juta Tiga Ratus Empat
Puluh Empat Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Empat Rupiah) dengan rincian data terlampir.
Pembayaran melalui Rekening RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada
PT Bank Lampung Pola Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Utama Muda / (IV/c)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung
Cq BPKAD Kota Bandar Lampung

www.rsudam.lampungprov.go.id || humasrsudam23@gmail.com
 REKAPITULASI OBAT PLASBUMIN DAN
STREPTOKINASE BULAN DESEMBER 2022
TANGGAL NAMA PASIEN MR RUANGAN OBAT JUMLAH HARGA
05/12/2022 Dede 69.65.11 Bedah Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
06/12/2022 Dariah 64.36.19 Bedah Octalbin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
06/12/2022 Dede 69.65.11 Bedah Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
09/12/2022 By Ny Lasmini 69.59.49 Perinatologi Plasbumin 25% 20 ml 1 Rp495.137
20/12/2022 By Ny Lasmini 69.59.49 Perinatologi Plasbumin 25% 20 ml 1 Rp495.137
23/12/2022 Rio fanta 69.61.15 Bedah Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
27/12/2022 Samsudin 69.82.43 Icu Octalbin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
27/12/2022 Samsudin 69.82.43 Icu Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
30/12/2022 Sulaiman Arifin 69.85.01 IPD Non Infeksi Octalbin 25% 100 ml 1 Rp1.764.900
TOTAL Rp13.344.574

Bandar Lampung, 16 Januari 2023

Direktur Kepala Instalasi Farmasi

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM apt. Tetty Syafridani, M.Si
Pembina Utama Muda / (IV/c) Pembina Utama Muda / (IV/c)
NIP. 19661129 199803 1 002 NIP. 19730323 199903 2 004

www.rsudam.lampungprov.go.id || humasrsudam23@gmail.com