PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

PENDATAAN PENGOBAT TRADISIONAL

PUSKESMAS UPT : PAGARSIH

KECAMATAN : ASTANA ANYAR

KOTA : BANDUNG

TAHUN : 2012

PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL

NAMA BATRA : …………………………………………………

ALAMAT : Jl…………………………………………………………

: RT/RW : ……………………/ …………………….

KELURAHAN : ……………………………………………………………..
NAMA PENGOBAT :…………………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………………………………………………

UMUR :…………………………..

PENDIDIKAN TERAKHIR :…………………………………………………………….

JENIS SERTIFIKASI BATRA : ……………………………………………………………

JENIS KELAMIN : …………………..................

STATUS : NO STPT ………………………………………………………..

: NO SIPT …………………………………………………………

METODE : KETERAMPILAN ………………………………………………………..

: RAMUAN ……………………………………………………………

DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL : ………………………………………………………………

KUNJUNGAN : PRIA : ……………… Baru : …………… Lama : ……………

WANITA : ……………… Baru : …………… Lama : ……………
TOTAL : ……………… Baru: …………… Lama: ……………

PASIEN DIRUJUK KE RS/PKM : ……………………………

BANDUNG, 2013

PENANGGUNG JAWAB BATRA

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

………………………………………………………..

Nomor : 051 / UPT .Pkm-Pgrs./IX/2012 Kepada Yth.

Lampiran : Para Ketua Posyandu

Perihal : Undangan Pelatihan Kader RW.01 S/d RW. 09
Kel. Cibadak dan
Kel. Karang Anyar
di –

Bandung

Dalam Rangka Pembinaan dan Pengawasan Kesehatan

Lingkungan di Kota Bandung, bersama ini kami memohon
Kepada Ketua Kader Posyandu Untuk Mengirimkan 1(satu) orang
Kader Untuk Mengikuti Pelatihan Kader Kesehatan
Lingkungan, Yang akan diselenggarakan Pada :

Hari / Tanggal : Jumat / 07 September 2012

Waktu : Pukul 08.00 - Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Pagarsih

: Jl. Pagarsih No. 95 Bandung

Demikian kami sampaikan Undangan ini untuk dimaklumi,

atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,05 September 2012

a.n. Kepala UPT Puskesmas Pagarsih
Kasubag TU. UPT Puskesmas Pagarsih

Eman Suparman
Nip. 196010615 198903 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Keterangan :
Mohon untuk membawa
Laporan PHBS

Kepada Yth:

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Jl.Supratman No.73
di-
Bandung

REKOMENDASI
Nomor: 019/445 /UPT-Pkm-Pgrs// 2013

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr.H.Ade Hidayat

NIP : 19590503 198803 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada

Nama Pedagang Obat Eceran(PEO) : SUGI JAYA

Alamat Apotik : Jl. Kasmin No. 19 Bandung

RT/RW 003/ 001 Kelurahan Karang Anyar

Wilayah kerja Puskesmas Pagarsih

Kecamatan Astanaanyar
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Telepon 0224232166 Kode Pos 40241

Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan Pedagang Obat Eceran tersebut.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 26 Januari 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr.H.Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
di-
Bandung

REKOMENDASI
Nomor: /UPT-Pkm-Pgrs/IX/ 2013

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr.H.Ade Hidayat

NIP : 19590503 198803 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Nama P-IRT : KERTASARI

Alamat : Jl. Astanaanyar No. 141

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

RT/RW 005/ 006 Kelurahan Karang Anyar

Wilayah kerja Puskesmas Pagarsih

Kecamatan Astanaanyar

Telepon 022- 4204814 Kode Pos 40241

Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan P- IRT tersebut.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 September 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr.H.Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Jl. Supratman No. 73

Cq. Seksi Yandas

Di –

Bandung

Bersama ini kami kirimkan Klinik/ BP dan dokter Umum Peserta

Pertemuan Program Pengobatan :

1. Klinik Utama Cermat

Jl. Astanaanyar No. 24
2. Dr. Ading Suwardi
Jl. Pagarsih No. 43
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

3. BP. Mulia
Jl. Panjunan No. 17
4. Bp. Anugrah Sehat
Jl. Sadang Asri No. 10
5. Dr. Hein Sri Wibowo
Jl. Pasir Koja No. 21

Demikian kami sampaikan untuk menjadi maklum

Bandung, 25 Juli 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr.H.Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
di-
Bandung

REKOMENDASI
Nomor: 077 /UPT-Pkm-Pgrs/V/ 2011

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr.H.Ade Hidayat

NIP : 19590503 198803 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada

Nama Lengakap : dr. Thomas Anggara

Alamat Praktik : Jl. Astanaanyar No 60

RT/RW 006 / 001 Kelurahan Cibadak

Wilayah kerja Puskesmas Pagarsih

Kecamatan Astanaanyar

Telepon Kode Pos …………………..

Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan Praktek tenaga medis tersebut.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 Mei 2011

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr.H.Ade Hidayat

NIP. 195905198803 1 00

SURAT TUGAS
Nomor: 238 /UPT-Pkm-Pgrs/XII/ 2012

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Bandung Nomor : 005/10467 –
Dinkes , Tanggal 04 Desember 2012 perihal Pelatihan Kader, dengan ini kami mengirimkan :

1. Nama : Suhartini
Posyandu : Cempaka
Wilayah Puskesmas : Pagarsih

2. Nama : Eva Sri Haryati

Posyandu : Dahlia
Wilayah Puskesmas : Perlindung Hewan

3. Nama : Surifah
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Posyandu : Kamboja
Wilayah Puskesmas : Lio Genteng

4. Nama : Lina
Posyandu : Tanjung II
Wilayah Puskesmas : Astanaanyar

Untuk menjadi peserta dalam Pelatihan kader tentang kesehatan bayi dalam upaya meningkatkan
cakupan Imuisasi di Kota Bandung

Bandung 03 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesma

Dr.H.Ade Hidayat
NIP. 195905198803 1 005

SURAT TUGAS
Nomor: /UPT-Pkm-Pgrs/ X1 / 2013

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Ade Hidayat

NIP : 19590503 198803 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Dengan ini menugaskan kepada

Nama : Baharudin

NIP : 19621114 198703 1 007

Pangkat / Jabatan : Penata / III c

Jabatan . : Sanitarian

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagarsih

Untuk Melaksanakan Pengawasan dan Pembinaan Dokter Praktek Swasta Dokter

Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan Bidan di Wilayah

Kerja UPT Puskesmas Pagarsih Kec. Astanaanyar

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 Nopember 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr. H. Ade Hidayat

NIP. 195905 198803 1 005

Nomor : /UPT – Pkm-Pgrs/XI/2013

Lampiran : -

Perihal : Rekomendasi Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Jl.Supratman No.73
di-
Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr.H.Ade Hidayat

NIP : 19590503 198803 1 005

Pangkat/Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Nama Lengkap : Yanita Perania

Alamat Praktek : Jl. Liogenteng No. 18/94

RT/RW 006/005 Kelurahan Nyengseret

Wilayah kerja Puskesmas Astanaanyar UPT Puskesmas Pagarsih

Kecamatan Astanaanyar

Telepon : 085720296547 Kode Pos 40242

Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan praktik Bidan tersebut.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 01 Nopember 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr.H.Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Nomor : 150 /Pgrs/IX/2013 Kepada Yth :

Lamp : - Pemilik/Penanggung Jawab Depot Air

Perihal : Pemberitahuan AIRI

Di –

Tempat

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Laboratorium bahwa depot air saudara

mengandung bakteri E. Coli untuk menjamin keamanan konsumen agar segera
memperbaiki fasilitas Depot Air ( Membran Penyaringan,Lampu ULV dan Kebersihan
Ruangan Proses Pengisian ) dan segera memeriksakan kembali Sampel Depot Air dan
melaporkan hasilnya ke Puskesmas Pelindung Hewan.

Demikian kami sampaikan pemberitahuan ini untuk segera dilaksanakan

Bandung, 20 September 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr. H. Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Kasie Kesling DKK Kota Bandung

2. Lurah Pelindung Hewan
3. Arsip
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Nomor : /Pgrs/IX/2013 Kepada Yth :

Lamp : - Pemilik/Penanggung Jawab Pengobat

Perihal : Pemberitahuan Tradisional

Di –

Tempat

Bersama ini kami mohon Data

Demikian kami sampaikan pemberitahuan ini untuk segera dilaksanakan

Bandung, 20 September 2013

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr. H. Ade Hidayat

NIP. 19590503 198803 1 005

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Kasie Kesling DKK Kota Bandung

2. Lurah Pelindung Hewan
3. Arsip
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Jl. Pagarsih no.95 Bandung

Format Isi Batra ( Setiap 3 Bulan Sekali )

Profil Pengobat Tradisional

1. Nama Batra : …………………………………..

2. Alamat : ……………………………………
3. Umur : ……………………………………
4. Pendidikan : ……………………………………
5. Jenis Sertifikat Batra : …………………………………..
6. Jenis Kelamin : L/P
7. No. STPT/No.SIPT :………………………………../…………………………………...
8. Metode Keterampilan : ………………………………….
9. Jenis Ramuan : …………………………………..

Kunjungan Pasien

1. Jumlah Kunjungan Pasien Lama : ………………..

2. Jumlah Kunjungan Pasien Baru : ………………..
3. Jumlah Pasien dirujuk ke Rumah Sakit : ………………..
4. Jumlah Pasien dirujuk ke Puskesmas : ………………..

Pemilik/Penanggung Jawab

Pengobat Tradisional

……………………………………………………………