Lampiran Surat Pemohonan Pengadaan obat-obatan di luar FORNAS dan D0EN

Nomor:
Tanggal:
Daftar Obat di luar Fornas beserta Alasan Pengajuan

no. Nama barang / obat Satuan Alasan Kebutuhan

Golongan Sefalosporin(spektrum luas) untuk infeksi

1 Cefixim 100mg Otitis media,sinusitis ,tonsilitis,bronkhitis kronis
eksaserbasi akut , program IMS
tablet

Golongan Sefalosporin(spektrum luas) untuk infeksi

2 Cefixim syr
Otitis media,sinusitis, tonsilitis .dosis pd anak.
botol

Obat pilihan untuk infeksi jamur yg resisten thd

3 Flukonazol 150mg
ketokonazol ,kombinasi u pengobatan IMS
tablet

Obat pilihan untuk infeksi karena bakteri an

4 Klindamicin 150mg aerob,gram+, u/ infeksi pernafasan ,kulit dan
Capsul jaringan

Obat pilihan untuk infeksi karena bakteri an

5 Klindamicin 300mg aerob,gram +, u/ infeksi pernafasan ,kulit dan
Capsul jaringan

Obat pilihan untuk infeksi bakteri yg resisten

6 Sefadroksil 500mg terhadap Amoxisilin,infeksi saluran kemih,kulit
Capsul profilaktis.

Obat pilihan untuk infeksi bakteri yg resisten

7 Sefadroksil dry sir terhadap Amoxisilin,infeksi saluran kemih,kulit
Botol profilaktis.dosis pd anak

Mukolitik/sekretolitik,gangguan saluran nafas akut

8 Ambroxol tab dan kronik disertai sekresi bronki sub
normal,eksaserbasi bronkhitis kronik,bronkhitis
tablet asmatik.

Mukolitik/sekretolitik,gangguan saluran nafas akut

9 Ambroxol syr 15mg/5ml dan kronik disertai sekresi bronki sub
normal,eksaserbasi bronkhitis kronik,bronkhitis
Botol asmatik pada anak.

10 Bromhexin Tab. Merangsang pembentukan dahak dan ekspektorasi

Tablet lebih cepat,enfisema disertai bronkhitis.

11 Bromhexin syr. Merangsang pembentukan dahak dan ekspektorasi

Botol lebih cepat,enfisema disertai bronkhitis pada anak
12 Gliceril guayakolat 100mg Ekspektoran u/ batuk akut dgn efek samping yg
tablet ringan
13 OBH Plus syr Kombinasi obat batuk dan pilek untuk menunjang
Botol kepatuhan minum obat.
14 OBH syr Ekspektoran batuk akut.dengan efek samping yg
Botol ringan,aman diberikan kpd ibu hamil.
15 Obat batuk anak syr/Daganak Ekspektoran u/ batuk akut dgn efek samping yg
Botol ringan pd anak
16 Betahistine mesilat 6mg Obat pilihan u/ sindrom meniere, kasus Vertigo
tablet perifer
17 Kalium Diklofenak tablet AINS yg aman u/ kasus hipertensi
18 Ibuprofen 400mg Analgetik,antipretik u/ kepatuhan pasien minum
tablet obat.

Obat pilihan u/ kasus Rematoid,rinitis,insufisiensi

19 Metil prednisolon adrenokortikal primer dan sekunder,eritema
tablet multiformis,dll.

20 Meloxicam Terapi jangka pendek Pengobatan gejala

tablet eksaserbasi akut osteoartritis,rematoid artritis.
21 Piroxicam 20mg
tablet obat pilihan u/Osteo artritis,spondilitis gout akut.
22 Bisakodil suspensi 5mg Obat pilihan u/ sembelit,analgesik pada BAB,u/
Botol kasus haemoroid.
23 Ekstrak Beladon 10mg Obat pilihan u/Kolik saluran cerna,antimuscarinic
tablet amino tersier.

Obat diare tab.(Kombinasi

24 Obat pilihan u/ kasus Simptomatic pd diare yang
Attapulgite 600mg+Pektin 50mg)
tablet penyebabnya tdk diketahui.

25 Obat diare syr.(Kaolin Obat pilihan u/ pengobatan diare ringan yg

700mg+Pektin 66mg)
Botol penyebabnya tidak diketahui, diare non spesifik.

26 Metyldopa tab.250mg Obat pilihan u/ Hipertensi nefrogenic,hipertensi pd

tablet permulaan kehamilan.
27 Reserpine 0,25mg Obat pilihan u/hipertensi esensial yg disebabkan
tablet gangguan ginjal
28 Glucosamin 500mg. suplemen u/ tulang&sendi kombinasi pengobatan
tablet kasus Osteo artritis.
29 Multivitamin dan Mineral tablet Kombinasi vitamin u/daya tahan tubuh
30 Obat Neurotropik tablet Kombinasi vitamin u/kasus polineuritis.
31 Vitamin sir Botol Kombinasi vitamin u/ daya tahan tubuh anak
32 Gentamicin T.M 0,3% Obat pilihan u/ infeksi mata yg alergi thdp
Botol kloramfenikol.
33 Sulfacetamide T.M Obat pilihan u/ konjungtivitis kronik dan akut.
34 Oxytetra HCl. S.M 1% Tube Obat pilihan u/ infeksi oleh bakteri pd mata.
35 Acyclovir cream 5% SK Obat pilihan u/infeksi pada kulit disebabkan virus
Tube Varisella,Herpes.
36 Gentamicin SK Obat pilihan u/ infeksi kulit yg alergi thdp
Tube kloramfenikol.
37 Ichtyol SK
Pot 15gr Obat pilihan u/ infeksi karena bakteri pd kulit/bisul.
38 Oxytetra HCl. SK. tube Obat pilihan u/ infeksi oleh bakteri pd kulit.
 Obat pilihan u/terapi
hipokolesterolemia,dislipidemia dan
39 Gemfibrozil 300mg hipertrigliseridamia,fredikson tipe IIA,IIB,IV,V.
tablet
40 Borax Glicerin 10% Botol 8ml stomatitis .
41 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol 10ml Obat pilihan u/ infeksi otitis external
42 Chlorine liter Desinfektan u/ sterilisasi alat.
43 Lisol 50% 1000ml Botol Desinfektan,u/ KLB.
44 Etakridin Botol Antiseptik u/ infeksi pd kulit.

45 Polikresulen/Albotyl 10ml Obat pilihan u/ erosi servical,keputihan yg berbagai

Botol etiologi,stomatitis,hemostatik stlh extraksi gigi.
46 Kaporit 60% kg Desinfektan,u/ KLB.

Obat pilihan u/ tukak

47 Ranitidin inj lambung&duodenum,esofagitis erosif,reflux
Ampul esofagitis,hipersekresi patologis,di UGD.

48 Ketoprofen inj Obat pilihan u/ artritis rematoid,spondilitisankilosa,

Ampul gout,osteoartritis pd penanganan UGD.
49 Tramadol inj Obat pilihan u penanganan nyeri akut& kronik yg
Ampul berat u/ penanganan di UGD.
50 Obat batuk pilek anak Obat pilihan u/ membantu kepatuhan minum obat
botol u/ anak.

Bandung,23 Maret 2015

Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

Dr Deborah Johana Rattu.MH Kes,MKM

NIP.19730315 200604 2 016
Jumlah

2430

250

180

2200

7900

4200

150

86200

17100

8000

10000

193000

4800
 5100

7400

2800
100000

30000

6000

32300

60000

360

16100

30100

270

360

82000

7200
30000
30000
2400

300
1440
1000

1375

750

400
1800
2500
675
700
120
60
720

210
22

100

100

50

6000