Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTAWARINGIN
Jl. Terusan Soreang - Cipatik No.189, Jatisari, Kec. Kutawaringin, Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40911 (021) 74700060

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445.4/.…/PKM/.…/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
/Puskesmas Kutawaringin. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung mulai tanggal s/d
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya .
Bandung ,……………………………………………
Dokter Periksa

Dr.R Sambawa Koesoemadinata


Penata TK I / III d
NIP. 19691002 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTAWARINGIN
Jl. Terusan Soreang - Cipatik No.189, Jatisari, Kec. Kutawaringin, Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40911 (021) 74700060

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445.4/…/PKM/…/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
/Puskesmas Kutawaringin . Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung mulai tanggal s/d
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya .
Bandung ,……………………………………………
Dokter Periksa

Dr.R Sambawa Koesoemadinata


Penata TK I / III d
NIP. 19691002 200212 1 002

Anda mungkin juga menyukai