PRAKTEK MANDIRI DOKTER UMUM

dr. JADIKA AN GUNA

SIP. 317/05.05/DPMPTSP/VI/2022
Jl. Kapau Sari No. 002 RT 02/RW 20 Kulim, Pekanbaru.
Wa. 0821 6903 0533 email : farmasip.apotekpku@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama         : ………………………………………

Jenis Kelamin : P/L

Umur         : ……………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………….

Alamat       : ……………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit,
Sehingga perlu beristirahat selama ..... hari, dari tanggal ..... s/d ..... .

Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, .................... 2023

Dokter Pemeriksa,

.............................................
 PRAKTEK MANDIRI DOKTER UMUM
dr. JADIKA AN GUNA
SIP. 317/05.05/DPMPTSP/VI/2022
Jl. Kapau Sari No. 002 RT 02/RW 20 Kulim, Pekanbaru.
Wa. 0821 6903 0533 email : farmasip.apotekpku@gmail.com

                                                                     Pekanbaru, ................... 2023

                                                            Dokter yang memeriksa,