SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DR. PRIMADINA BANOSITA SP.PD

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR/13 AGUSTUS
Alamat Rumah : KOMPLEK LIPI NO 70 RT 003 RW 002 Kel. CIBINONG Kec.
CIBINONG Kota BOGOR

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): RS JAKARTA

Alamat Praktik : Jl. GARNISUN NO. 1 JL. JEND. SUDIRMAN RT 003 RW 004
Kel. KARET SEMANGGI Kec. SETIABUDI
Kota JAKARTA SELATAN
No. Telp / Fax / HP : 021- 5732241
Hari / Jam Praktik : SENIN S/D JUMAT 08.00-13.00
(terlampir fotocopy SIP)

2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)

3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : KLINIK UTAMA MEDICAPRO

Alamat Praktik : Jl. Prof. DR. Supomo, SH NO. 143
Kel. Tebet Barat Kec. Tebet
Kota Jakarta Selatan
No. Telp / Fax / HP 021-2907675
Hari / Jam Praktik : SELASA, RABU, KAMIS 14.00-17.00

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 24 Februari 2023 Yang

membuat pernyataan,

(dr, Primadina Banosita, Sp.PD)