SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Sri Widiani

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Agustus 1985
Alamat Rumah : Komp Korpri Wira Asri No 22 RT 12 RW 06
Kel. Semper Barat Kec. Cilincing
Kota Adm Jakarta Utara

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): Puskesmas Kelurahan Sukapura

Alamat Praktik : Jl Tipar Cakung No 1Kel. Sukapura Kec. Cilincing
Hari / Jam Praktik :
1. Senin s.d Kamis : 07.30 s.d 16.00 WIB
2. Jumat : 07.30 s.d 16.30 WIB

2. Tempat Praktik ke 1 (satu): Klinik dr Sriwidiani

Alamat Praktik : Jl Sungai Brantas X No 824 B Kel. Semper Barat
Kec. Cilincing Kota Adm Jakarta Utara
No. Telp / Fax / HP : 087886950372
Hari / Jam Praktik :
1. Senin s.d Jumat : 16.00 s.d 20.00 WIB

3. Tempat Praktik ke 1 (satu): Klinik dr 3

Alamat Praktik : Komplek STS III Blok A No 21
Kota Adm Jakarta Utara
No. Telp / Fax / HP 021-6412808
Hari / Jam Praktik :
1. Sabtu : 08.00 s.d 16.00 WIB
(terlampir fotocopy SIP)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta,13 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

(dr. Sriwidiani)