Nomor : 008/S/XI/2023

Perihal : Surat Permohonan Rekom SIPTTK

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Kota Jakarta Pusat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Lia Tri Maryani Sucipto
Alamat Rumah : Jl. Mekar VI Blok 2 No. C26 Komp. Bumi Asri Mekarrahayu
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 17 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 - Farmasi
Tahun Lulus : 2021
Praktik Sebagai : Penanggung Jawab Teknis Alkes
Aggota Profesi : Ya / Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang ke I, II, III* yang
berlokasi di :
Tempat praktik ke I : PT. Paradia Elektromedika
Alamat praktik ke I : Gedung Indra Sentral, Unit I
Jl. Letjen Suprapto No. 60 RT 008 RW 003, Kel. Cempaka Putih Barat
Kec. Cempaka Putih, Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Telpon/Hp. (021) 428 72792
Hari Praktik : Senin – Jumaat
Jam Praktik : 08.00 – 17.00

Tempat praktik ke II :
Alamat praktik ke II :
Hari Praktik :
Jam Praktik :
Tempat praktik ke III :
Alamat praktik ke III :
Hari Praktik :
Jam Praktik :

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya sampaikan Terima Kasih

Jakarta, 13 November 2023

Lia Tri Maryani Sucipto