SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rahmah Hidayati, M.Sc

NIP : 19690808 199001 2 001
Pangkat Golongan : Penata Tk. I (III d)
Jabatan : Kepala Kelompok Bidang Teknik Nuklir Kedokteran

Merupakan atasan langsung dari Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Nama : Aditta Putri Aulia Haqque

NIP : 19910123 201902 2 001
Pangkat Golongan : III a
Jabatan : Pranata Nuklir Ahli Pertama

Menyatakan bersedia menjadi Mentor pada Seminar Rancangan Aktualisasi (RA)

dan Laporan Aktualisasi (LA) dengan biaya transportasi ditanggung oleh unit kerja
kami.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini di buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Februari 2019

Yang Membuat pernyataan

Nur Rahmah Hidayati, M.Sc

NIP 19690808 199001 2 001
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar Calon PNS Golongan III Tahun 2019, pada Pusdiklat Pegawai Kemendikbud
di Kota Depok,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Aditta Putri Aulia Haqque, S.Si.

NIP : 19910123 201902 2 001
Instansi : III a
Jabatan : Pranata Nuklir Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

menyelenggarakan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III. Apabila di kemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Februari 2019

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,

(Aditta Putri Aulia Haqque)

 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

1. Nama Lengkap : Aditta Putri Aulia Haqque

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Surbaya, 23 Januari 1991
3. Jenis Kelamin & Status *) : (Pria/ Wanita ) & ( Kawin / Tidak Kawin )
4. Pendidikan Terakhir *) : SLTA / SMK / D1 / D2 / D3 / D4 / SM / S1/ S2 / S3
Jurusan : Fisika
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas/Institut : Universitas Airlangga
5. Unit Kerja : Pusat Teknologi Keselamatan Dan Metrologi Radiasi
Bidang/Bagian : Teknik Nuklir Kedokteran dan Biologi Radiasi
Jabatan : Pranata Nuklir Ahli Pertama
6. Alamat Unit Kerja : Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Jakarta 12440
No. Telepon & Facsimili : Telp 021 751 3906 Fax: 021 765 7950
7. Alamat Rumah : Jl. Gunung Indah VI No. 88 G, Cirendeu, Ciputat Timur
Tangerang Selatan
No. Telepon & HP : Telp: - HP: 0821 3202 3122
E-mail : aditta.pah@batan.go.id
8. Pelatihan yang akan diikuti : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Jakarta, 28 Februari 2019

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Pusat/Biro/Inspektur Calon Peserta

(Drs. Abbarrul Ikram, M.Sc. Ph.D ) (Aditta Putri Aulia Haqque)

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu