KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PEMOTONGAN UKT

SEMESTER GENAP T.A. 2023/2024

Berdasarkan Edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Nomor

106/IT9.A/TM.01.03/2023 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2023/2024, dengan ini saya:
Nama : Evi Apriyanti
NIM : 119330046
Prodi : Teknologi Industri Pertanian
Fakultas : Teknologi Industri
mengajukan permohonan pemotongan UKT Mahasiswa Tingkat Akhir Semester 10 (sepuluh)
dengan total sks 1-6 (termasuk SKS TA) sebesar 50% dari UKT sebagai berikut;

Besaran
Gol UKT Besaran UKT Besaran UKT Yang dibayarkan
Pembayaran

5 Rp 5.000.000 50% dari UKT Rp 2.500.000

demikian permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak sesuai
saya siap menanggung sanksi yang akan diberikan.

Lampung Selatan, 9 Januari 2024

Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i Dosen Wali Koordinator Program Studi

Evi Apriyanti Dr. Untung Trimo Laksono, Endo Pebri Dani Putra,
NIM : 119330046 S.Pi., M.Si. S.TP., M.P.
NIP. 197711282006041001 NRK. 1993021420171076
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN UKT

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : Endo Pebri Dani Putra, S.TP., M.P.
NRK : 1993021420171076
Jabatan : Koordinator Program Studi Teknologi Industri Pertanian
menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Evi Apriyanti
NIM : 119330046
untuk mengajukan pemotongan pembayaran UKT Semester Gasal T.A 2023/2024 dengan
melampirkan dokumen permohonan dengan rincian;
Golongan/Besaran UKT : 5/Rp 5.000.000
Besaran UKT yang dibayarkan : Rp 2.500.000
dan bersedia bertanggung jawab atas pomotongan UKT tersebut serta menerima sanksi yang
akan diterima oleh Program Studi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Selatan, 9 Januari 2024

Koordinator Program Studi
Teknologi Industri Pertanian

Endo Pebri Dani Putra, S.TP., M.P.

Disetujui,
Dekan Fakultas Teknologi Industri

Hadi Teguh Yudistira, S.T., Ph.D.

NIP. 198709122019031012