KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PEMOTONGAN UKT

SEMESTER GANJIL T.A. 2023/2024

Berdasarkan Edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Nomor

106/IT9.A/TM.01.03/2023 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2023/2024, dengan ini saya:
Nama : Asneko Ndraha
NIM 119250075
Prodi : Teknik Lingkungan
Jurusan : Jurusan Teknologi Infrastruktur dan Kewilayahan
mengajukan permohonan pemotongan UKT Mahasiswa Tingkat Akhir Semester 9 (Sembilan)
dengan total sks 1-6 (termasuk SKS TA) sebesar 50% dari UKT sebagai berikut;

Besaran
Gol UKT Besaran UKT Besaran UKT Yang dibayarkan
Pembayaran

1 Rp 500.000 50% dari UKT Rp 250.000

demikian permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak sesuai
saya siap menanggung sanksi yang akan diberikan.

Lampung Selatan, 25 Juli 2023

Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i Dosen Wali Koordinator Program Studi

Asneko Ndraha Sillak Hasiany, S.Si., M.T. Dion Awfa, S.T., M.T., Ph.D.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN UKT

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dion Awfa, S.T., M.T., Ph.D.
NIP 199012012022031004
Jabatan : Koordinator Program Studi Teknik Lingkungan
menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Asneko Ndraha
NIM 119250075
untuk mengajukan pemotongan pembayaran UKT Semester Gasal T.A 2023/2024 dengan
melampirkan dokumen permohonan dengan rincian;
Golongan/Besaran UKT 1
Besaran UKT yang dibayarkan : Rp 250.000
dan bersedia bertanggung jawab atas pomotongan UKT tersebut serta menerima sanksi yang akan
diterima oleh Program Studi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Selatan, 25 Juli 2023

Koordinator Program Studi Teknik Lingkungan

Dion Awfa, S.T., M.T., Ph.D.

Disetujui,
Ketua Jurusan

Arif Rohman, S.T., M.T.