KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PEMOTONGAN UKT

SEMESTER GANJIL T.A. 2022/2023

Berdasarkan Edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Nomor

B/82/IT9.A2/TM.01.03/2022 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023, dengan ini saya:
Nama : Iman Sianturi
NIM : 118130035
Prodi : Teknik Elektro
Jurusan : Jurusan Teknologi Produksi dan Industri
mengajukan permohonan pemotongan UKT Mahasiswa Tingkat Akhir Semester IX dengan rincian
sebagai berikut;

Besaran Besaran Tabel

NO Status Mahasiswa
Pemotongan Pembayaran Ceklist

Total sks 1-6 SKS (termasuk SKS TA)/ Tugas

1 75% dari UKT 25% dari UKT
Akhir/ Tugas Akhir Dua
2 Total sks 7-10 SKS (termasuk SKS TA) 50% dari UKT 50% dari UKT

3 Total sks 11-15 SKS (termasuk SKS TA) 25% dari UKT 75% dari UKT

demikian permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak sesuai saya
siap menanggung sanksi yang akan diberikan.

Lampung Selatan, 29 Juli 2022

Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i*) Dosen Wali*) Koordinator/Sekretaris Program
Studi*)

Iman sianturi Gde KM Atmajaya, S. T.,M. T. Syamsarief Baqaruzi, S. T., M.,T.

118130035 NIP 199403302020121009 NIP 199009072019031015
*)Tanda tangan asli
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN UKT

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : Syamsarief Baqaruzi, S. T., M.,T.
NIP : 199009072019031015
Jabatan : Koordinator/Sekretaris Program Studi Teknik Elektro
menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Iman Sianturi
NIM : 118130035
untuk mengajukan pemotongan pembayaran UKT Semester Gasal T.A 2022/2023 dengan
melampirkan dokumen permohonan dengan rincian;
Golongan/Besaran UKT : 3 / Rp 2.000.000
Besaran UKT yang dibayarkan : Rp 500.000
dan bersedia bertanggung jawab atas pomotongan UKT tersebut serta menerima sanksi yang akan
diterima oleh Program Studi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Selatan, 29 Juli 2022

Koordinator/Sekretaris Program Teknik Elektro

Syamsarief Baqaruzi, S. T., M.,T.

NIP 199009072019031015

Disetujui,
Ketua/Sekretaris Jurusan Teknologi Produksi dan Industri

Amrina Mustaqim, S. Si., M. T.

NIP 199208152019031011

*)Tanda tangan asli