KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN HUTANG UKT

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : Poniran
Pekerjaan : Petani
Adalah Benar Orang Tua/Wali*) dari;
Nama : Rizxy Agung Saputra
NIM : 120380098
Prodi : Desain Komunikasi Visual
Jurusan : JTIK
dengan ini menyatakan bahwa mengakui memiliki hutang UKT Semester Gasal T.A. 2022/2023
dilingkungan Institut Teknologi Sumatera, dengan rincian sebagai berikut:
Golongan/Besaran UKT : 5/Rp5.000.000
Pembayaran Kedua 50% : Rp2.500.000
Dibayarkan Tanggal : 04 s.d. 12 Oktober 2022

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.
Yang Bertandatangan**),

Materai Rp 10.000

Poniran

Keterangan;
*) Coret salah satu dipilih yang menanggung biaya kuliah.

*) Tanda tangan asli

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

**) Yang bertandatangan adalah yang menangung biaya kuliah (orang tua/wali), sesuai dengan *)
FORMULIR PERMOHONAN PEMBAYARAN UKT BERTAHAP
SEMESTER GANJIL T.A. 2022/2023

Berdasarkan Edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Nomor

B/82/IT9.A2/TM.01.03/2022 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023, dengan ini saya:
Nama : Rizxy Agung Saputra
NIM : 120380098
Prodi : Desain Komunikasi Visual
Jurusan : JTIK
mengajukan permohonan pembayaran UKT secara bertahap dengan melampirkan Surat
Pernyataan Hutang.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak
sesuai, saya siap menanggung sanksi yang akan diberikan.

Lampung Selatan, 26 Juli 2022

Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i*) Dosen Wali*) Koordinator/Sekretaris Program
Studi*)

Rizxy Agung Saputra Dr. Sunarsih, M.A. Refita Ika Indrayati, S.Ds., M.Ds
NIM : 120380098 NIP : 198311282012122003 NIP : 1993052220192122

*) Tanda tangan asli

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN BERTAHAP

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : Refita Ika Indrayati, S.Ds., M.Ds

NIP/NRK : 1993052220192122

Jabatan : Koordinator Program Studi Desain Komunikasi Visual

menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Rizxy Agung Saputra
NIM : 120380098
mengajukan pembayaran bertahap UKT Semester Gasal T.A 2022/2023 dengan melampirkan
dokumen pernyataan dari orang tua/wali.

Dan saya bersedia bertanggungjawab atas penagihan piutang tersebut serta menerima sanksi yang
akan diterima oleh Program Studi atas dasar piutang yang ada.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Selatan, 26 Juli 2022

Koordinator/Sekretaris Program Studi *)

(Refita Ika Indrayati, S.Ds., M.Ds)

NIP 1993052220192122

Disetujui,
Ketua/Sekretaris Jurusan*)….

(Dr. Rahayu Sulistyorini, S.T, M.T.)

NIP 197410042000032002
*) Tanda tangan asli