KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo Kampus Gunung Panjang Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 – 260553 – 262018 FAX. (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : polnes@polnes.ac.id - humas@polnes.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Rektor / Direktur / Dekan / Bidang Akademik / Bidang Kemahasiswaan / Pejabat Lain

yang berwenang sesuai ketentuan Politeknik Negeri Samarinda menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama Mahasiswa : HARYADI ANGGARA
Nomor Induk Mahasiswa : 226192003
Tempat/Tanggal Lahir : MARANGKAYU, 16 May 2004
Alamat : Jl. Kebahagiaan Rt. 005 Marangkayu III, Desa Sebuntal, Kec.
Marangkayu, Kab. Kutai Kartanegara
Program Studi : Arsitektur Bangunan Gedung
Strata : D-IV
Terdaftar Mulai Tahun : ......
Semester Saat ini : Semester II
Adalah benar yang bersangkutan tercatat sebagai Mahasiswa aktif pada Politeknik Negeri
Samarinda Tahun Akademik 2022/2023.

.................., .... ......... 2023

Mengesahkan, Wakil Direktur Bidang
Kemahasiswaan dan Kerjasama,

Ahyar Muhammad Diah, SE.,MM.,

Ph.D
NIP. 19681231 200012 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo Kampus Gunung Panjang Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 – 260553 – 262018 FAX. (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : polnes@polnes.ac.id - humas@polnes.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARYADI ANGGARA

Tempat/Tanggal Lahir : MARANGKAYU, 16 May 2004
NIK : 6402171605040001
NIM : 226192003
No. HP : 082220490221
MT2023016188
Email : haryadianggara7@gmail.com

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari
lembaga pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah. Jika terbukti
menerima beasiswa dari pihak lain maka saya akan menyetorkan kembali ke Kas
Daerah seluruh beasiswa yang telah diterima.
2. Bahwa Saya bersedia mengikuti Pendidikan di Politeknik Negeri Samarinda
Program Studi Arsitektur Bangunan Gedung sampai dengan selesai.
3. Menyatakan bahwa berkas yang diunggah maupun data yang diinput adalah
benar, jika ternyata tidak benar, Saya bersedia untuk dibatalkan permohonan
beasiswa saya dan dinyatakan gugur.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................., .... ......... 2023

Yang membuat pernyataan,

materai 10rb*

HARYADI ANGGARA
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo Kampus Gunung Panjang Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 – 260553 – 262018 FAX. (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : polnes@polnes.ac.id - humas@polnes.ac.id

*nb
materai harus asli (bukan hasil foto/scan)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)