KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PEMOTONGAN UKT

SEMESTER GANJIL T.A. 2022/2023

Berdasarkan Edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Nomor

B/82/IT9.A2/TM.01.03/2022 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023, dengan ini saya:
Nama :
NIM :
Prodi :
Jurusan :
mengajukan permohonan pemotongan UKT Mahasiswa Tingkat Akhir Semester …….. dengan
rincian sebagai berikut;

Besaran Besaran Tabel

NO Status Mahasiswa
Pemotongan Pembayaran Ceklist

Total sks 1-6 SKS (termasuk SKS TA)/ Tugas

1 75% dari UKT 25% dari UKT
Akhir/ Tugas Akhir Dua  

2 Total sks 7-10 SKS (termasuk SKS TA) 50% dari UKT 50% dari UKT  

3 Total sks 11-15 SKS (termasuk SKS TA) 25% dari UKT 75% dari UKT  

demikian permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak sesuai
saya siap menanggung sanksi yang akan diberikan.

Lampung Selatan,………………….
Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i*) Dosen Wali*) Koordinator/Sekretaris Program Studi*)

*)Tanda tangan asli

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

………………………… …………………… ……………………………

….. ………..

SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN UKT

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRK :
Jabatan : Koordinator/Sekretaris Program Studi ………………..
menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
NIM :
untuk mengajukan pemotongan pembayaran UKT Semester Gasal T.A 2022/2023 dengan
melampirkan dokumen permohonan dengan rincian;
Golongan/Besaran UKT :
Besaran UKT yang dibayarkan :
dan bersedia bertanggung jawab atas pomotongan UKT tersebut serta menerima sanksi yang akan
diterima oleh Program Studi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Selatan, ………….

Koordinator/Sekretaris Program Studi *)

……………………………

Disetujui,
Ketua/Sekretaris Jurusan*)….

*)Tanda tangan asli

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id, Website : http://itera.ac.id

…………………………….

*)Tanda tangan asli