KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI (S-1)

Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung

di- Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
TTL :
NIM :
Program Studi :
Alamat :
No Hp :
Jumlah sks yang diperoleh :
Tanggungan sks/mata kuliah :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan studi selama 1 (satu) semester,

pada Semester Ganjil 2022/2023, karena masa studi saya berakhir pada semester genap
tahun akademik 2021/2022. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan gambar
tangkapan layar/screenshot masing-masing data mahasiswa di laman PDDIKTI.
Besar harapan saya agar diberikan perpanjangan studi tersebut dan saya akan
memanfaatkan kesempatan yang diberikan secara optimal dengan berusaha keras untuk
menyelesaikan tugas akhir.

Demikian surat permohonan ini, saya buat dengan sungguh-sungguh, atas perhatian
dan izin Bapak saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon
Koordinator Program Studi

…………………………. ………………………………..
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI (S-2/S-3)

Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung

di- Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
TTL :
NIM :
Program : Magister / Doktor
Program Studi :
Alamat :
No Hp :
Jumlah sks yang diperoleh :
Tanggungan sks/mata kuliah :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan studi selama 1 (satu) semester,

pada Semester Ganjil 2022/2023, karena masa studi saya berakhir pada semester genap
tahun akademik 2021/2022. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan gambar
tangkapan layar/screenshot masing-masing data mahasiswa di laman PDDIKTI.
Besar harapan saya agar diberikan perpanjangan studi tersebut dan saya akan
memanfaatkan kesempatan yang diberikan secara optimal dengan berusaha keras untuk
menyelesaikan tugas akhir.

Demikian surat permohonan ini, saya buat dengan sungguh-sungguh, atas perhatian
dan izin Bapak saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon
Ketua Program Studi

…………………………. ………………………………..