HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN

POLITEKNIK NEGERI CILACAP

Jalan Dr. Soetomo No. 1 Sidakaya, Cilacap 53212, Jawa Tengah
Homepage : www.pnc.ac.id, Email : sekretariat@pnc.ac.id
Telepon : (0282) 533329, 537992, Fax : (0282) 533329

Nomor : 083/HMTM/LL/III/2022 Cilacap, 2 Februari 2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth.
Orang Tua / Wali Mahasiswa
Jurusan Teknik Mesin
Politeknik Negeri Cilacap
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakannya Makrab Jurusan Teknik Mesin Politeknik Negeri

Cilacap yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu-Minggu / 5-6 Maret 2022

Waktu : 08.00 s.d Selesai
Tempat : Bumi Perkemahan Baturraden

Dengan ini, kami selaku panitia memberitahukan akan diadakannya kegiatan ini
sebagai kegiatan rutinan mahasiswa Jurusan Teknik Mesin Politeknik Negeri Cilacap. Kami
sertakan surat perizinan dari Orang Tua / Wali mahasiswa di lampiran.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Ketua HMTM Ketua Panitia

M. Sukron Al’Azhari
Stefanus Hendra Wijaya NPM.20.03.03.085
NPM.20.03.03.083

SURAT PERIZINAN
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK MESIN
POLITEKNIK NEGERI CILACAP
Jalan Dr. Soetomo No. 1 Sidakaya, Cilacap 53212, Jawa Tengah
Homepage : www.pnc.ac.id, Email : sekretariat@pnc.ac.id
Telepon : (0282) 533329, 537992, Fax : (0282) 533329

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

ALAMAT :

Merupakan Orang Tua / Wali Mahasiswa dari

NAMA :

NIM :

KELAS :

Menyatakan benar bahwasannya saya selaku Orang Tua / Wali Mahasiswa bersedia
*Mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Makrab Jurusan
Teknik Mesin Politeknik Negeri Cilacap.

Demikian surat ini saya buat sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Cilacap, Maret 2022

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

(…………………………..)

*Yang tidak perlu dicoret