KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
UKM BHAKTI KARYA MAHASISWA
Jl. Soekarno Hatta No.9 Jatimulyo, Lowokwaru, Malang, 65141
Telp. (0341) 404424 – 404425, Fax (0341) 404420,
http://www.polinema.ac.id
Nomor : 02.08/RT.DOR/X/2023 7 Oktober 2023
Lampiran :-
Hal : Perizinan

Yth. Orang Tua dari Saudara/i ………

di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan “Diklat Ruang Calon Fungsionaris Diklat Open
Recruitment UKM Bhakti Karya Mahasiswa Tahun 2023” pada :
hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 14 – 15 Oktober 2023
waktu : 06.00 – 16.00 WIB
tempat : Aula Gedung Jurusan Teknik Mesin Politeknik Negeri Malang

Kami selaku panitia pelaksana kegiatan mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan
Mahasiswa/i tersebut untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Demikian permohonan izin dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Hormat kami,
Ketua Umum UKM BKM, Ketua Pelaksana,

Debi Satria Tri Mardani Anggiek Setiawan

NIM. 2131120009 NIM. 22411420063
Cp. 085707774742 (Arya)
..................................................................potong disini....................................................................
Nama :
Jurusan/Kelas :
Alamat :
Pernyataan orang tua Mahasiswa
Bahwa Mahasiswa/i yang tersebut di atas kami izinkan / tidak mengizinkan mengikuti acara
tersebut.
Mengetahui,
Orang tua/Wali Mahasiswa/i,

(............................................)

FRM.BAA.03.22.00