KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
UKM BHAKTI KARYA MAHASISWA
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

28 Oktober 2021
Nomor : 02.08/RT.DOR/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Perizinan

Kepada Yth. Orang Tua dari Saudara/i ……….

di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Diklat Lapang Calon Fungsionaris Diklat Open Recruitment
UKM Bhakti Karya Mahasiswa Tahun 2021 pada :
hari, tanggal : Sabtu - Minggu, 13 - 14 November 2021
waktu : 07.00 WIB – selesai
tempat : Politeknik Negeri Malang
Kami selaku Panitia Pelaksana kegiatan mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan
mahasiswa/i tersebut untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.
Demikian permohonan izin dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Umum UKM BKM, Ketua Pelaksana,

Aris Wahyu Darmawan Muhammad Fatkhur Rohman

NIM. 1941320078 NIM. 2041150049

CP : 089666629181 (Arif)
..............................................................potong disini............................................................
Nama :
Jurusan/Kelas :
Alamat :
Pernyataan Orang tua Mahasiswa
Bahwa Mahasiswa/i yang tersebut diatas kami ijinkan / tidak mengijinkan mengikuti
acara tersebut.
Mengetahui,
Orang tua/Wali Mahasiswa/i

(............................................)

FRM.BAA.03.22.00