KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

UKM BHAKTI KARYA MAHASISWA
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

24 Januari 2021
Nomor : 01.08/PENGAB.PBM/I/2021
Lampiran : -
Perihal : Perizinan

Yth. Orang Tua dari Saudara/i ...................

di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diselenggarakannya kegiatan Program Bhakti Mahasiswa 2020

UKM Bhakti Karya Mahasiswa Politeknik Negeri Malang pada :
hari, tanggal : Sabtu, 30 Januari 2021 – Minggu, 31 Januari 2021
waktu : 09.00 – 10.00 WIB
tempat : Desa Druju, Kecamatan Sumbermanjing Wetan, Kabupaten Malang

Kami selaku panitia pelaksana kegiatan mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengizinkan mahasiswa/i tersebut untuk mengikuti kegiatan di atas.
Demikian surat permohonan izin dari kami, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Umum UKM BKM, Ketua Pelaksana,

Ahmad Aufar Ali Devo Alfian Kusuma

NIM. 1841320089 NIM. 1914050158

CP : 082234702994 (Alfianita)
............................................................... potong di sini ...........................................................
Nama :
Jurusan/Prodi :
Kelas :
Alamat :
Pernyataan Orang Tua Mahasiswa:
Bahwa Mahasiswa/i yang tersebut di atas kami izinkan / tidak mengizinkan mengikuti acara tersebut.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

(..............................................)

FRM.BAA.03.22.00