PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS WILAYAH IV
KABUPATEN MOROWALI DAN MOROWALI UTARA
SMA NEGERI 1 BUMI RAYA
Alamat : . Jln. Tunas Bangsa No. 9, Desa Bahonsuai, Kec. Bumi Raya, Kab.Morowali

Nomor : 421.3/059/SMAN.1-11/V/2023
Lampiran :-
Perihal : PERMOHONAN IZIN

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali Siswa
.........................................
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Untuk mengikuti Proram rutin tahunan Dinas Pemuda Olahraga dan Pariwisata Daerah Kabupaten
Morowali sesuai surat masuk Nomor : 900/24/DISPORAPAR/IV/2023, Khususnya Bidang Pemuda
yaitu : Latihan Dasar Kepemimpinan ( LDK ) untuk pengurus Dewan Ambalan ( DA ) Pramuka
Penegak, yang akan dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Rabu - Minggu, 10 – 14 Mei 2023.
Tempat : Veranomata, Desa Ipi, Kec. Bungku Tengah.

Demikian surat permohonan kami, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Bahonsuai, 10 Mei 2023

Kepala Sekolah

Drs. DANIEL TAMBOLANG, M.Si

NIP. 19651231 199303 1 086

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali siswa :

Nama : .........................................................................
Kelas : ............................
Keterangan : Di Izinkan / Tidak di Izinkan (Coret yang tidak perlu)
Untuk mengikuti Proram rutin tahunan Dinas Pemuda Olahraga dan Pariwisata Daerah Kabupaten
Morowali, Khususnya Bidang Pemuda yaitu : Latihan Dasar Kepemimpinan ( LDK ) untuk
pengurus Dewan Ambalan ( DA ) Pramuka Penegak
...........................................................
Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................