PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 004 HANGTUAH
KECAMATAN PERHENTIAN RAJA
Alamat : Afdeling I PTP Nusantara V Sei Pagar. Kode Pos : 28462. Telepon : 0853 7697 0330

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422 /SDN-004 / HT / 2021 / 090

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 004 Hangtuah Kecamatan Perhentian Raja Kabupaten Kampar,
menerangkan bahwa siswa :
Nama : Arjuna Wijaya Utomo
Tempat, tanggal lahir : Hangtuah, 01 Maret 2012
NIS / NISN : 0123231183
Kelas saat ini :4
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sp 2 Desa Hangtuah

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah ini :
Nama : Sutomo
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sp 2 Desa Hangtuah

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri 005 Hangtuah , Kecamatan Perhentian Raja Kabupaten
Kampar dengan alasan Ikut Orang Tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua / wali murid.

Hangtuah, 13 September 2021

Kepala SD Negeri 004 Hangtuah,

NURLAYLI,S.Pd.SD
NIP. 19701130 199112 2 001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan segera dikirim
pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap
lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 004 HANGTUAH
KECAMATAN PERHENTIAN RAJA
Alamat : Afdeling I PTP Nusantara V Sei Pagar. Kode Pos : 28462. Telepon : 0853 7697 0330

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : Arjuna Wijaya Utomo

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

..................................... (NURLAYLI,S.Pd.SD)
..................................... NIP.197011301991122001
................... ...................
.....................................
..................................... Orang Tua/Wali,

(...........................................)