PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PANTAI BARU NIS. 100930
Jln. Jalan UPT. Sembuluan Desa Pantai Baru, Kec. Pulau Laut Tengah, Kabupaten Kotabaru 72151

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ 010 / SD.930 / KM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pantai Baru, Desa Pantai Baru,
Kecamatan Pulau Laut Tengah Kabupaten Kotabaru, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Shinta Aulia Rahmah

Tempat, tanggal lahir : Kotabaru, 30 April 2012
NIS / NISN : 266 / 01296669429
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Upt. Sembuluan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah
ini :
Nama : Satinah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Upt. Sembuluan

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Pantai Baru, dengan alasan mengikuti orang tua
pindah rumah.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Pantai Baru, 02 Januari 2023

Plh. Kepala Sekolah

Sayifullah, S.Pd
NIP. 19690215 200501 1 010
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah : …………………………………………………….
NSS/ NPSN : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama : …………………………………………………….
No. Induk / NISN : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………….

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada:
Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pantai Baru
di
Pantai Baru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satinah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Upt. Sembuluan

Merupakan Orang Tua/Wali dari Siswa :

Nama : Shinta Aulia Rahmah

Tempat, tanggal lahir : Kotabaru, 30 April 2012
NIS / NISN : 266 / 01296669429
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Upt. Sembuluan

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah Dasar Negeri 1
Pantai Baru dengan alasan mengikuti orang tua pindah rumah.
Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasam dari Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Pantai baru, 02 Januari 2023

Hormat kami

Satinah