PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 PENANGGALAN
Jl. Penuntungan No. 191 Penanggalan Kota Subulussalam

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUYUNG BERUTU, S.Ag

Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Penanggalan

Menerangkan bahwa :

Nama : DAHLIANA ANGKAT

NIS/NISN : 03489 / 0085978215
Tempat / Tanggal Lahir : Lae Bersih, 14 Juli 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Penanggalan
Alamat : Lae Bersih
Data Orang Tua :
- Nama Ayah : Ruduansyah Putra Angkat
- Pekerjaan : Petani
- Nama Ibu : Ermayani Berutu
- Pekerjaan : IRT
- No HP Orang Tua : Ayah : 0821 6261 5350

Adapun siswa yang termasuk Peringkat 10 Besar dikelasnya yaitu Peringkat ………………………
Adapun Rekapitulasi Peringkat Kelas …………………… Sebagai berikut :

NO NAMA SISWA RANGKING KET

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Subulussalam, 8 Februari 2023

Kepala Sekolah

BUYUNG BERUTU, S.Ag

NIP. 19760202 200212 1 008
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 PENANGGALAN
Jl. Penuntungan No. 191 Penanggalan Kota Subulussalam

Kepada :
Yth. Bapak Kepala
SMA NEGERI UNGGUL SUBULUSSALAM
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHLIANA ANGKAT

NISN : 0085978215
Asal Sekolah : SMPN 1 Penanggalan
Alamat Rumah : Lae Bersih
No. Telp/Hp : 0821 6261 5350

Datang ke hadapan Bapak untuk memohon agar dapat kiranya diterima menjadi siswa SMA Negeri
Unggul Subulussalam melalui jalur PMP Tahun Pelajaran 2023/2024

Sebagai bahan pertimbangan bapak, Bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy Raport Semester 1 s/d V yang disahkan Kepala Sekolah
2. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar
3. Surat keterangan bahwa calon adalah termasuk kelompok 10 besar
4. Surat Pernyataan Bersedia Mentaati Segala Peraturan dan Tata Tertib Siswa SMAN
Unggul Subulussalam

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
ada hal – hal yang tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dikeluarkan dan ditindak sesuai
dengan hukum/ peraturan yang berlaku.

Mengetahui : Subulussalam, 08 Februari 2023

Orang Tua / Wali Pemohon,

(………………………..) (……………………………………)
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 PENANGGALAN
Jl. Penuntungan No. 191 Penanggalan Kota Subulussalam

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHLIANA ANGKAT

NIS/NISN : 03489 / 0085978215

Tempat / Tanggal Lahir : Lae Bersih, 14 Juli 2008

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Penanggalan

Alamat : Lae Bersih

Bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri Unggul Subulussalam serta
tidak akan pindah sekolah dalam jangka waktu 3 bulan sejak hari efektif pembelajaran T.A
2023/2024 di tetapkan. Apabila saya melakukan pelanggaran tersebut maka saya akan menerima
dengan ikhlas sanksi yang di berikan pihak sekolah.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Subulussalam, 08 Februari 2023

Orang Tua / Wali Siswa,

(………………………..) (……………………………………)