YAYASAN BUSTANUL ULUM PANGERREMAN

SEKOLAH DASAR ISLAM BUSTANUL ULUM 2

Alamat : Jl. PP Bustanul ulum 2 Bates Barat, Pangerreman Batumarmar
PAMEKASAN 69354

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 121/SDI/033/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SULIMAN, S.Pd

Nip. :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SDI Bustanul ulum 2
Instansi : Pemerintah Kab. Pamekasan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOH. HESIM

NISN / NIS :-
Tempat,/ Tanggal Lahir : Sampang/ 11 Agustus 2010
Kelas :4

Merupakan siswa mutasi dari SDN SOKOBANAH LAOK II dan saat ini aktif di SDI
BUSTANUL ULUM 2 terhitung tanggal 31 Mei 2022 Namun sampai saat ini belum ada
surat mutasi dari asal sekolah sebelumnya.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan, dan jika dikemudian hari Surat Keterangan ini ternyata tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, 29 Mei 2022

Mengetahui
Kasi Kesiswaan SD Kepala SDI Bustanul Ulum 2

AMRULLAH WASIG, SE SULIMAN, S.Pd

NIP. 19861012 201001 1 008 NIP. –
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : MATTARI
Alamat : Dsn Pangpajung Timur Desa Tobai Timur Kec.
Sokobanah Kab. Sampang
Hubungan Keluarga : Ayah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MOH. HESIM

Tempat,/ Tanggal Lahir : Sampang/ 11 Agustus 2010

Benar-benar bahwa anak tersebut sudah pindah sekolah ke SDI Bustanul Ulum 2

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari
hari Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara,maka saya
bersedia menerima sanksi hokum sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, 29 Mei 2022

Orang Tua

MOHAMMAD SALEH REKSO