PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMK NEGERI 1 GEGERBITUNG
Jalan Pramuka No.180 Tlp/Fax. (0266) 241613 Gegerbitung – Sukabumi 43197
email: smkngegerbitung@gmail.com, website: www.smkn1gegerbitung.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 857/KPG/03.05/CADISDIKWIL.V

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE RUSLIANA, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 196602131988121001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Aparatur Sipil Negara :

Nama : ENCE, ST.

NIP : 196504242021211001
Pangkat/Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Unit Kerja : SMKN 1 Gegerbitung

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan,
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukabumi, 29 Januari 2024

Kepala Sekolah

ADE RUSLIANA, S.Pd.,M.Pd

NIP. 196602131988121001
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMK NEGERI 1 GEGERBITUNG
Jalan Pramuka No.180 Tlp/Fax. (0266) 241613 Gegerbitung – Sukabumi 43197
email: smkngegerbitung@gmail.com, website: www.smkn1gegerbitung.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
Nomor : 858/KPG/03.05/CADISDIKWIL.V

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE RUSLIANA, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 196602131988121001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Aparatur Sipil Negara :

Nama : ENCE, ST.

NIP : 196504242021211001
Pangkat/Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Unit Kerja : SMKN 1 Gegerbitung

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan,
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukabumi, 29 Januari 2024

Kepala Sekolah

ADE RUSLIANA, S.Pd.,M.Pd

NIP. 196602131988121001