PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 PEMULUTAN
Jalan Lingkar Selatan No.06 RT 01 Desa Pegayut, Kecamatan Pemulutan
Kabupaten Ogan Ilir 30653, Telp.082169950245
E-mail: smkn1pemulutan@yahoo.com Web: http://smknsalut.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / /S M KN. 1P /Di sdi k . SS/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmi Sofiah. S. Pd., M. Pd.
NIP : 196701031992032006
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan
(SMK Negeri 1 Pemulutan)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Juwairia, S.Pd

NIP : 198607182011012008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata/ III.c
Jabatan : Guru Muda
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan
(SMK Negeri 1 Pemulutan)

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemulutan, 27 Juli 2021

Kepala SMK Negeri 1 Pemulutan

Rahmi Sofiah, S. Pd., M. Pd.

NIP. 196701031992032006