PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SEMENDAWAI BARAT
“NPSN : 10606484 & AKREDITASI A”
Alamat : JL. Lintas Komering Km. 130 Desa Kangkung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU
Timur Telp. 082281665695 Kode Pos 32184 Email : sma1semendawaibarat@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 420/…………/SMAN 1 SB.OT/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DEWI ATURIDA, S.Pd., M.Pd.

NIP : 198104032005012017
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : SMAN 1 Semendawai Barat

Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

Nama : AHMAD SUBRATA, S.Pd.

NIP : 198607192010011013
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Guru
Instansi/Unit Kerja : SMAN 1 Semendawai Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keaslian berkas usul kenaikan Pangkat dan
kenaikan Jabatan Fungsional Guru SMAN 1 Semendawai Barat
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

OKU Timur, 31 Mei 2023

Kepala SMAN 1 Semendawai Barat

DEWI ATURIDA, S.Pd., M.Pd.

Pembina Tk. I/ IV.b
NIP 198104032005012017
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SEMENDAWAI BARAT
“NPSN : 10606484 & AKREDITASI A”
Alamat : JL. Lintas Komering Km. 130 Desa Kangkung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU
Timur Telp. 082281665695 Kode Pos 32184 Email : sma1semendawaibarat@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420/ ............ /SMAN 1 SB.OT/2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Selatan
di
Palembang

Dengan Hormat,

No. Isi Surat Jumlah Keterangan

1. Berkas Kenaikan Pangkat dan Kenaikan 2 Berkas Disampaikan dengan

Jabatan Fungsional atas : hormat sebagai bahan
laporan dan diproses
Nama : AHMAD SUBRATA, S.Pd. sebagaimana mestinya.
NIP : 198607192010011013
Pangkat/Gol. : Penata/ III.c
Jabatan : Guru

SMAN 1 Semendawai Barat

Tahun 2023

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

OKU Timur, 31 Mei 2023

Kepala Sekolah,

DEWI ATURIDA, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP 19810403 200501 2 017