PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 SANGA DESA
Jl. Kolonel Inf. H. Arifin Djalil No. 40 Telp. 0813 6632 9214 - Ngulak 30752
website: http://smkn1sangadesa.sch.id. email : smkn1sangadesa@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / / SMKN1-SD / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. LETRI, S.Pd., M.Si.
NIP : 19700204 199703 1 010
Pangkat, Gol. / Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : SUTRISNO, S.Pd., M.Si.
NIP : 19850515 200902 1 002
Pangkat, Gol/ ruang : Penata, III/ c
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Matematika
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Sanga Desa

Dalam 2 (dua) tahun terakhir TIDAK PERNAH dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Musi Banyuasin, 18 Februari 2019

Kepala Sekolah,

A. LETRI, S.Pd. M.Si.

NIP. 19700204 199703 1 010