SURAT PERNYATAAN

PROGRAM PSG ( PENDIDIKAN SISTEM GANDA)

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA SISWA :
NIS :
SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Datang dan pulang tepat waktu sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang berlaku di Industri
tempat PSG
2. Akan mentaati segala peraturan, prosedur, tata tertib dan keselamatan kerja yang berlaku di
Industri selama menjalankan PSG.
3. Ikut berpartisipasi menjaga ketertiban dan menjaga nama baik tempat PSG.
4. Senantiasa menjaga nama baik pribadi, keluarga, dan sekolah dimanapun berada
5. Menjalin kerja sama yang harmonis dan dinamis dengan seluruh karyawan di industri tempat
PSG
6. Selalu Masuk (kehadiran 100 % ), kecuali sakit dengan dibuktikan surat dokter, dan tidak akan
mengundurkan diri sampai Program PSG selesai.
7. Tidak melakukan kegiatan yang tidak terpuji yang dilarang oleh agama,dan norma-norma yang
berlaku di masyarakat,baik di luar maupun di lingkungan industry tempat PSG.
8. Apabila terjadi kecelakaan kerja karena kelalaian peserta atau sebab lain,pihak keluarga tidak
menuntut pihak industry maupun pihak sekolah,kecuali sesuai hak nya yang di lindungi hukum
dan undang undang yang berlaku.
9. Apabila peserta PSG melanggar pernyataan nomor 1-8 maka peserta PSG bersedia di
pulangkan ke sekolah(orang tua) walau pun masa PSG belum berahir dan tidak mendapatkan
hak-hak nya sebagai peserta PSG

Demikian Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gegerbitung, 11 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Sekolah Siswa Peserta PSG

Kepala Sekolah
Dadan Sutriana,S.Pd.,MM
Pembina Tk1/IV-b
NIP. 196303101983051001