KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan TirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA DAN PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK

MENGIKUTI ATAU MENUNDA PRAKTEK KERJA LAPANGAN RUMAH SAKIT
PRODI GIZI & DIETETIKA PROGRAM SARJANA TERAPAN
JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Rizky Apriliyanto
NIM : P1337431217003
Alamat Rumah : Griya Mulyoharjo permai Blok D. No 26
No. Telepon : 085325013128

Dengan diketahui, dipahami dan disetujui oleh :

Nama Orangtua : Suprihatin
NIK : 3327091103760021
Alamat Orangtua : Griya Mulyoharjo Permai blok D. No 26
No Telp. Orang Tua : 081513756065

Dengan kondisi Wabah Pandemi Covid-19 dan setelah mempertimbangkan berbagai hal
baik akademik maupun non ademik termasuk aspek keselamatan, keamanan dan
Kesehatan terkait risiko Covid-19, Saya menyatakan untuk MENGIKUTI /
MENUNDA* Praktek Kerja Lapangan Rumah Sakit Prodi Gizi & Dietetika Program
Sarjana Terapan Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Semarang.

Saya berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti semua peraturan, tata tertib dan arahan
dari rumah sakit, wahana pendidikan dan fakultas, termasuk proses penundaan apabila
mengambil pilihannya adalah menunda PKL.

Saya memahami institusi, rumah sakit dan wahana pendidikan sudah berupaya
meminimalisir risiko penularan, dan Saya menyadari bahwa risiko penularan Covid-19
tetap ada, dengan demikian Saya akan selalu aktif melakukan perilaku hidup sehat
terutama terkait risiko penularan Covid-19 (Adaptasi dengan kebiasaan baru).

Saya, Orang Tua dan Keluarga tidak akan melakukan penuntutan secara hukum kepada
Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Semarang maupun kepada rumah sakit ataupun
wahana pendidikan tempat saya belajar, apabila terjadi risiko penularan Covid-19,
selama masa pendidikan / siklus praktek kerja lapangan.

Demikian Surat Pernyataan saya dan sekaligus Surat Persetujuan Orang Tua dibuat
dengan sesungguhnya secara sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pemalang, 4 Januari 2020

Mengetahui dan Menyetujui, Yang membuat Pernyataan
Orang Tua Mahasiswa
Matera
i Rp.
6000

……………………………………… ……………………………………………….

*CORET YANG TIDAK PERLU

Visi :MenjadiInstitusiPendidikanTinggi yang MenghasilkanTenagaKesehatan

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025