KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TABALONG

MADRASAH IBTIDAIYAH AL ISLAMIYAH BANGKAR

Jl. Bangkar RT 07, Kecamatan Muara Uya, Kabupaten Tabalong 71573 Kal-Sel
Email : mialislamiyahbangkar@yahoo.co.id, NSM : 111263090013, NPSN : 60723107
Nomor : 098 /MI.17.09.13/PP.00.4/ 07 / 2021
Perihal : Mutasi Siswa
Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) Rangkap

Kepada
Yth. Kepala SDN 1 PULAU KUU
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Memenuhi permohonan pindah sekolah untuk dapat melanjutkan pendidikan ke SDN 1

PULAU KUU , maka bersama ini dikirimkan:
- Surat Keterangan Mutasi Sekolah
- Formulir Permohonan Pindah
- Laporan Hasil Belajar
Sebagai bukti aktif belajar pada Madrasah tersebut, dan selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan /
daftar pertimbangan seperlunya.

Setelah siswa tersebut diterima di, harap diisikan daftar isian dibawah ini, dan kirimkan kepada
kami dengan alamat sebagaimana tercantum di amlop surat ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

SAHILAL MUHTADIN, S.Hut

NPK. 5820830079053

SURAT KETERANGAN MUTASI SEKOLAH

 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TABALONG
MADRASAH IBTIDAIYAH AL ISLAMIYAH BANGKAR

Jl. Bangkar RT 07, Kecamatan Muara Uya, Kabupaten Tabalong 71573 Kal-Sel
Email : mialislamiyahbangkar@yahoo.co.id, NSM : 111263090013, NPSN : 60723107
Nomor :098/MI.17.09.13/PP.00.4/ 07 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAHILAL MUHTADIN, S.Hut
NPK : 5820830079052
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Al Islamiyah Bangkar

Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD RAMADHANI
Bin : MUHAMMAD MAULANA
Tempat, Tanggal Lahir : Tabalong, 27 Juni 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIS/NISN : 1179/0143707684
Duduk di Kelas : II (Dua)
Alamat : Jl. Pantai Sanur Rt. 004 Desa Muara Uya Kec. Muara Uya
Kab. Tabalong Prov. Kalimantan Selatan
Sesuai dengan permohonan mutasi / pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa
Nama : MUHAMMAD MAULANA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pantai Sanur Rt. 004 Desa Muara Uya Kec. Muara Uya
Kab. Tabalong Prov. Kalimantan Selatan
Telah mengajukan Surat Permohonan Pindah Sekolah, untuk dapat melanjutkan pendidikan ke SDN
1 PULAU KUU dengan alasan : IKUT ORANG TUA.

Demikian Surat Keterangan Mutasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Uya, 14 Juli 2021

Kepala,

SAHILAL MUHTADIN, S.Hut

NPK. 5820830079053