PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 2 BANYUASIN II
TERAKREDITASI B
NPSN 10647871 Email : sman2banyuasin2@gmail.com Website: http://www.sman2banyuasin2.sch.id
Jl. Sekolah Primer 5 Desa Jatisari Kec. Karang Agung Ilir Kab. Banyuasin Kode Pos 30771

SURAT PERNYATAAN MENERIMA MUTASI

Nomor : 422.1/317/SMAN2/JS-BAII/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMAN 2 Banyuasin II Kecamatan Karang Agung Ilir
Kabupaten Banyuasin, menindaklanjuti permintaan Mutasi Siswa atas nama:

Nama : Fadliansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0078644378
Kelas : X (Sepuluh)
Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 23 November 2007
Agama : Islam
Orangtua/wali :
Nama : Salim
Alamat : Desa Jatisari Rt/Rw. 012/003 Kecamatan Karang Agung Ilir
Kabupaten Banyuasin

Menyatakan bahwa:
1. Kami bersedia untuk menerima, dengan mempertimbangkan sekolah kami masih
memungkinkan/memenuhi daya tampung untuk menerima siswa
2. Kami bersedia menerima jika telah terpenuhi syarat-syarat mutasi siswa dan mendapatkan
persetujuan dari Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karang Agung Ilir, 23 Februari 2024

Kepala Sekolah,

Dra. ERNALIA, M.Pd.

NIP. 19661224 199303 2 005