KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. HULU SUNGAI SELATAN

MADRASAH ALIYAH DARUL AMIEN
Jln. Teluk Labak No.56 RT.03 Daha Utara Negara HSS Kal–Sel Kode pos 71253 Telp.085249943768
Email : madarulamien2013@gmail.com

Nomor Statistik Madrasah

1 3 1 2 6 3 0 6 0 0 0 5

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 203/MA.17.05-008/PP.00.6/07/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Darul Amien
menyatakan bahwa :

Nama : AHMAD MUN'IM

Tempat, tgl. Lahir : Hulu Sungai Selatan, 12 Oktober 2007
Kelas/NISN : X/ 0079447183
Orang Tua : Bahrul Ilmi
Alamat : Jl. Simpang Jadi Makmur

1. Menurut pengamatan dan catatan yang ada pada Madrasah kami, anak tersebut benar-
benar berkelakuan baik.
2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan di madrasah adalah benar.
3. Bersedia mempertanggung-jawabkan secara hukum apabila pernyataan saya ini palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Labak, 25 Juli 2023

Kepala Madrasah

Akhmad Murjani, S.Pd., Gr

NIP. -