PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

SD ISLAM TERPADU( SDIT ) AL-FATAH

KECAMATAN KELUANG
TERAKREDITASI : B
Alamat :DesaMekar Jaya A3 Blok. H Kec.KeluangKab. MUBA Telp. 081367328865

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : FITRI ANDRIANI, S. Hum., S. Pd.
NUPTK : 1261764665230223
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SDIT Al-Fatah
Telepon/HP : 0813-6732-8865
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD LUTHFI IZZUL MUSHTHOFA
NISN : 0103291084
Kelas :V
Cabang Olahraga : Pencak Silat
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SDIT AL-FATAH.
2. Mengikuti lomba Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
6. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

Fitri Andriani, S. Hum., S. Pd.

*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs NUPTK. 1261764665230223
 NPSN : 69972275
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP ) AL-FATAH
MEKAR JAYA KELUANG
Desa Mekar Jaya A3 Blok.H Keluang MUBA Telp. 081242345408

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AHMAD SANUSI, S. Pd.
NUPTK : 4155766667130233
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMP Al-Fatah
Telepon/HP : 0812-4234-5408

menerangkan bahwa peserta didik atas nama;

1. Nama Lengkap : LUKMAN HAKIM
NISN : 0078493595
Kelas : VIII
Cabang Olahraga : Pencak Silat
2. Nama Lengkap : GALUH EKA PURWANTINI
NISN : 0072855150
Kelas : VIII
Cabang Olahraga : Pencak Silat
3. Nama Lengkap : ARIL SUSENO
NIS : 0097
Kelas : VIII
Cabang Olahraga : Karate
4. Nama Lengkap : RAHMADINI AMINARTI
NISN : 0085523687
Kelas : VII
Cabang Olahraga : Karate

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMP AL-FATAH

2. Mengikuti lomba Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
 4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi
Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman
keras.
6. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

AHMAD SANUSI, S. Pd.

*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs NUPTK. 4155766667130233
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KARYA MAJU
KECAMATAN KELUANG
Npsn : 10605095 Akreditasi : B
Email : sdn1karyamaju@gmail.com
Alamat : Jln. Pendidikan Desa Karya Maju, Kecamatan Keluang, Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082183947712,  30754

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : YUSNAINI, S. Pd. SD.
NIP : 196812141992082001
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SDN 1 Karya Maju
Telepon/HP : 0821-8394-7712
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
2. Nama Lengkap : ANIS ALHUMAIDAH
NISN : 0109898623
Kelas :V
Cabang Olahraga : Pencak Silat
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
7. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SDN 1 Karya Maju.
8. Mengikuti lomba Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
9. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
10. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
11. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
12. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

YUSNAINI, S. Pd. SD.

*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs NIP. 196812141992082001