YAYASAN NURUL ISLAM PENJARINGAN

MELIPUTI : PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL (RA), MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), SMPI, SOSIAL & DA’WAH
Jl. Tanah Pasir No. 64 Rt. 018/07 Tel./Fax. (021) 6623112 Kel. Penjaringan
Jakarta Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miswo, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 09-07-1967
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMP Nurul Islam
NPSN : 20106621
Alamat Sekolah : Jl. tanah Pasir No. 64 Rt.18 / Rw.07 PENJARINGAN
PENJARINGAN JAKARTA UTARA 14440
Nomor Telepon Sekolah : 0216623113
Nomor HP : 081389265459
Alamat Email Sekolah : nurissmp@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Guru/Tendik yang memenuhi syarat memperoleh bantuan dana hibah sebanyak 3 guru dan 1
tendik, sebagaimana usulan yang disampaikan
2. Data guru/tendik yang diusulkan untuk memperoleh bantuan dana hibah dari Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta tahun 2021 telah sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh
Pengurus PGRI Provinsi DKI Jakarta.
3. Apabila di kemudian hari data guru/tendik yang disampaikan untuk usulan memperoleh dana
hibah tersebut :
a. Tidak benar, maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggung jawab dan bersedia
mengembalikan dana hibah yang telah diterima oleh guru/tendik yang saya ajukan
b. Jika terdapat guru/tendik yang memenuhi persyaratan tetapi tidak diusulkan, menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 04-02-2021

Miswo, S.Pd
 YAYASAN NURUL ISLAM PENJARINGAN
MELIPUTI : PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL (RA), MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), SMPI, SOSIAL & DA’WAH
Jl. Tanah Pasir No. 64 Rt. 018/07 Tel./Fax. (021) 6623112 Kel. Penjaringan
Jakarta Utara

DAFTAR NAMA GURU YANG DIUSULKAN DARI SEKOLAH/TK

CALON PENERIMA DANA HIBAH DARI PEMERINTAH PROVINSI DKI
JAKARTA TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH/TK : SMP Nurul Islam (20106621)

ALAMAT SEKOLAH/TK : Jl. tanah Pasir No. 64 Rt.18 / Rw.07 PENJARINGAN
PENJARINGAN JAKARTA UTARA 14440
NOMOR TELEPON SEKOLAH/TK : 0216623113
KECAMATAN : PENJARINGAN
KOTA/KABUPATEN : JAKARTA UTARA

No Nama Guru NIK Usia Asal Sekolah NPSN NPWP No.Rekening

1 2 3 4 5 6 7 8
1 RISTI RIZKIYYAH 3173066504870004 33 SMP Nurul Islam 20106621 738174101037000 30023287330
2 ENDANG SARI 3172017004810003 40 SMP Nurul Islam 20106621 544382310041000 31423044372
3 TUTI AMELIA 3172025011740020 47 SMP Nurul Islam 20106621 573784923042000 21423112223

Jakarta, 03-02-2021
Kepala Sekolah SMP Nurul Islam

MISWO, S.Pd
 YAYASAN NURUL ISLAM PENJARINGAN
MELIPUTI : PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL (RA), MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), SMPI, SOSIAL & DA’WAH
Jl. Tanah Pasir No. 64 Rt. 018/07 Tel./Fax. (021) 6623112 Kel. Penjaringan
Jakarta Utara

DAFTAR NAMA TENDIK YANG DIUSULKAN DARI SEKOLAH/TK CALON

PENERIMA DANA HIBAH DARI PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH/TK : SMP Nurul Islam (20106621)

ALAMAT SEKOLAH/TK : Jl. tanah Pasir No. 64 Rt.18 / Rw.07 PENJARINGAN
PENJARINGAN JAKARTA UTARA 14440
NOMOR TELEPON SEKOLAH/TK : 0216623113
KECAMATAN : PENJARINGAN
KOTA/KABUPATEN : JAKARTA UTARA

No Nama Tendik NIK Usia Asal Sekolah Jabatan NPWP No.Rekening

1 2 3 4 5 6 7 8
1 MUHAMMAD RIFALDI 3172012101991002 21 SMP Nurul Islam Administrasi 82172437041000 30220124231

Jakarta, 09-10-2020
Kepala Sekolah SMP Nurul Islam

MISWO, S.PD