KETENTUAN LAPOR DIRI MAHASISWA PPG DALAM JABATAN

1. Format A1 dan Pakta Integritas (sesuai format pada sergur.kemdikbud.go.id)

2. Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI)
3. Surat Pernyataan Ijin Kepala Sekolah (format terlampir)
4. Scan Ijazah S1
5. Scan Transkrip Nilai S1
6. Scan Kartu Identitas KTP/SIM
7. Scan SK Kepegawaian terakhir
8. Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6
9. Scan NPWP (bagi yang memiliki)
10. Tambahan persyaratan dari LPTK masing-masing
 BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : Kismanto Jaya

Tempat Lahir* : Banjarmasin

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nama Ibu* : Musirah

Tanggal lahir* : 09 Februari 1982

Agama* : Islam

Kewarganegaraan* : Indonesia

NIK* : 6371030902820010

NISN :-
NPWP : 14.350.680.6-731.000

Alamat

Jalan : Jl.Padat karya komplek Herlina Perkasa blok mutiara 3 no.2 RT.058 RW.004
Dusun :
Kelurahan* : Sungai Andai
Kecamatan* : Banjarmasin utara
Jenis Tinggal : Rumah Pribadi
Alat Transportasi : sepeda motor pribadi

Telepon :-

HP : 0853 4894 3022

Penerima KPS* : Tidak

 Orang Tua

Ayah

NIK : 6371030806530006

Nama : Suparjo

Tanggal Lahir : 08 Juni 1953

Pendidikan : SLTA Sederajat

Pekerjaan : Tidak bekerja

Penghasilan :-

Ibu

NIK : 6371036005590003
Nama : Musirah
Tanggal Lahir : 20 Mei 1959
Pendidikan : Diploma IV / Strata 1

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Penghasilan : Rp 2.500.000

*) WAJIB DIISI

SOURCE: FEEDER PDDIKTI

 SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA
SEKOLAH
Nomor : KP7/ /421.3/Dikbud

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. MASAAT, S.Pd, M. Pd

NIP : 19650325 198601 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina Tkt. 1, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah.
Sekolah/Tempat Tugas : SMP Negeri 7 Palu
Alamat Sekolah : Jl. Veteran No. 2A Kel. Lasoani
Telepon/HP : (0452)-424083

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : AHMAD FAUZI, S.Pd.
NIP : 19860725 201101 1 006
Nomor Peserta PPG : 201502792825
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tkt. I, III/b
Telepon/HP : 082259114325
Mata Pelajaran yang diampu : Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Halu Oleo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 22 Juni 2021

Kepala Sekolah

Met
erai
6.000

Hj. Masaat, S.Pd., M.Pd

NIP. 19650325 198601 2 003