Alamat
Kecamatan* : Gantung
Jenis Tinggal : Rumah Sendiri
Alat Transportasi : Sepeda Motor
Telepon :-
HP : 081949135449
Penerima KPS* : Ya / v Tidak
No.KPS :-
Orang Tua
Ayah
NIK : 1906060206570001
Nama* : Suripto
Tanggal Lahir : 2 Juni 1957
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Penghasilan :-
Ibu
NIK : 1906065006630001
Nama* : Sunaryati
Tanggal Lahir : 10 Juni 1963
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
*) WAJIB DIISI