PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 8 BATAM
Alamat : Bengkong Sadai – Kec. Bengkong – Kota Batam
Telp. 0778 – 743 8044 / 743 8022 Email : sman8btm@yahoo.co.id Website :www.sman8batam.sch.id
NIS : 300160 NSS : 301044612008 NPSN : 11002202
Kode Pos : 29432

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor : B/ / /SMAN8/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUJID, S.Pdi, M.Pd.

NIP : 197507042006041022
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SMA N 8 BATAM
Alamat Sekolah : Bengkong Sadai, Kecamatan Bengkong Kota Batam
Telepon/HP : 081275442007

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : ELA NOVITA, S.Pd

NIP : 199011132015032002
Nomor Peserta PPG : 19316015410384
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Telepon/HP : 081266842461
Mata Pelajaran yang diampu : Pendidikan Kewarganegaraan

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Pendidikan Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 25 Juli 2019

Kepala Sekolah

Materai
6.000

MUJID, S.Pdi, M.Pd.

Penata Tingkat I
NIP. 19750704 200604 1 022