MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SD MUHAMMADIYAH PRINGSEWU KAB.

PRINGSEWU
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN) NOMOR : 1287/III.01/DP.3/2008
Alamat :JalanJend. Sudirman No. 27 Telp/Fax 0729-21156 Pringsewu Website : www.sdmpringsewu-lpg.sch.idKodePos 35373

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No : 288/KET/IV.4.AU/A/2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD Muhammadiyah Pringsewu mengajukan permohonan

pembuatan Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU), dengan data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama : AMIRUDDIN, S.Pd.
2. NIK : 19760504 200804 1 002
3. Tempat/TanggalLahir : Ciarum, 04 Mei 1976
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Alamat :Podorejo RT/RW 004/004 Kel. Rejosari Kab. Pringsewu
7. Telepon :0813 7921 1977
8. Kewarganegaraan : Indonesia

II. Identitas Sekolah

1. Namasekolah :SD Muhammadiyah Pringsewu
2. NSS :10412010702
3. NPSN :10805114
4. Alamat :Jl. Jenderal Sudirman no. 27 Pringsewu
5. KodePos :35373
6. Telepon/Fax :0729 21156
7. Kelurahan :Pringsewu Barat
8. Kecamatan :Pringsewu
9. Kabupaten :Pringsewu
10. Provinsi :Lampung

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pringsewu, 09 Maret 2018

Kepala Sekolah,

AMIRUDDIN, S.Pd.
NIP 19760504 200804 1 002