SURAT PENGANTAR

Nomor : /SMKNUSG/PP/IX/2022

Kepada
Yth : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Malang
Jalan Simpang Ijen No 02 Malang
Di M a l a n g

No Jenis Yang dikirim Jumlah Keterangan

1 2 3 4

1 Permohonan Penambahan PTK baru pada 1 Bendel Dikirim dengan hormat

Aplikasi Dapodik SMKS NU Sunan Giri untuk mendapatkan
Kepanjen Atas nama perhatian

1. RIZKY ADITYA RAMADHAN

2. SULASTRI, S.Si., APt

Kepanjen,
Kepala SMKS NU Sunan Giri
Kepanjen

Drs. AHMAD ASYHARI

Nomor : /SMKNUSG/PP/IX/2022
Lampiran :
Perihal : Permohonan Tambah PTK Pada Aplikasi Dapodik

Kepada
Yth : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Malang
Jalan Simpang Ijen No 02 Malang
Di Malang

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan pengajuan permohonan kepada Bapak Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Jawa Timur Wilayah Kabupaten Malang melalui KK DATADIK
Wilayah kab/kota untuk melakukan tambah PTK baru pada Aplikasi DAPODIKMEN SMKS
NU Sunan Giri Kepanjen, atas nama

Nama : RIZKY ADITYA RAMADHAN

Tempat,tanggal lahir : Malang, 18 Febaruari 1994
NIK : 3507191802940003
Agama : Islam
Ijazah terakhir : SMA
Jurusan/Tahun Lulus : IPA/
Jenis PTK : Tenaga Laboran

Sebagi bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagi berikut

1. Formulir Data Isian PTK Dapodikmen
2. Foto Copy SK GTY dari Yayasan
3. Foto Copy SK Pembagian Tugas
4. Foto Copy Ijazah
5. Foto Copy KTP
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas segala perhatian dan perkenannya
disampaikan terima kasih

Kepanjen,
Kepalan SMKS NU Sunan Giri Kepanjen

Drs. AHMAD ASYHARI

 FORMAT USULAN PENAMBAHAN PTK BARU
PADA APLIKASI DAPODIKMEN
TAHUN 2022

1. NAMA : RIZKY ADITYA RAMADHAN

2. NIP :-
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Malang, 18 Februari 1994
5. NIK : 3507191802940003
6. NUPTK :-
7. AGAMA : Islam
8. NAMA IBU KANDUNG : SRI WURYANI
9. STATUS KAWIN : Kawin / Belum Kawin
10.LEMBAGA
a. NAMA LEMBAGA : SMKS NU Sunan Giri Kepanjen
b. ALAMAT LEMBAGA : Jl. P.B. Sudirman No. 244
c. NO. TELP : ( 0341 ) 391445
d. DESA : Ngadilangkung
e. KECAMATAN : Kepanjen
f. KABUPATEN : Malang
11. RUMAH
a. ALAMAT RUMAH : Jl. Anjasmoro No. 48 Rt 11 / Rw 03
b. NO. TELP : 085889205700
c. DESA : Karangpandan
d. KECAMATAN : Pakisaji
e. KABUPATEN : Malang
12. STATUS KEPEGAWAIAN : PTY
13. JENIS PTK : Laboran
14. LEMBAGA PENGANGKAT : Perkumpulan Lembaga Sunan Giri (YTPNU)
15. SUMBER GAJI : Yayasan
16. LISENSI KEPALA SEKOLAH : Sudah / Belum
17. PENUGASAN
a. KECAMATAN : Kepanjen
b. NAMA SEKOLAH : SMKS NU Sunan Giri Kepanjen
c. STATUS PENUGASAN : Induk / Bukan Induk
d. NOMOR SURAT TUGAS : 024/YTPNU-03/GTT-03/SK/IX/2022
e. TANGGAL SURAT TUGAS : 18 Juli 2022
f. TMT TUGAS : 18 Juli 2022

Kepanjen, 30 Agustus 2022

Pemohon

RIZKY ADITYA RAMADHAN