Form : IB-01

Magelang, 24 Februari 2024

Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Puskesmas Tegalrejo

Izin Belajar Kabupaten Magelang
di
Tegalrejo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ITA USWATUN CHASANAH
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 29 April 1980
NIP : 198004292014062005
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Pengelola Kepegawaian
Pendidikan terakhir / jurusan : SMU/IPS
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran 2
Guna meningkatkan kecakapan dan kompetensi saya selaku PNSD Kabupaten
Magelang, saya bermaksud melanjutkan belajar ke jenjang pendidikan satu tingkat lebih tinggi
jenjang pendidikan yang dijadikan dasar penetapan pangkat terakhir saya dan mengajukan
permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti seleksi program pendidikan Izin
Belajar pada :
Jenjang pendidikan : S1
Jurusan / program studi / fakultas : Ilmu Administrasi Negara
Penyelenggara pendidikan : Universitas Terbuka
Status Penyelenggara pendidikan : Akreditasi B*
Status Prodi/Jurusan : Akreditasi A*
Masa pendidikan : 4 (empat) tahun
Domisili Lembaga Pendidikan : YOGYAKARTA
Lokasi KBM/Perkuliahan & jarak
tempuh dengan tempat tugas :
Jadwal KBM/Perkuliahan : Online
a. Hari : Senin-Sabtu
b. Jam :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dengan hormat kami lampirkan informasi
tentang program pendidikan dan lembaga penyelenggara pendidikan dimaksud.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat saya,

Ita Uswatun Chasanah

NIP. 198004292014062005

Keterangan :
* Pilih salah satu.
 Form : IB-10

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJORAN 2
Jln. Magelang – Sapuran, Kwaderan, Kajoran, 56163
Email : kajoran2pkm@gmail.com
Telp.08112951991

Magelang, 2022

Kepada

Nomor : 897.3/ / 05.17/ 2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Biasa Kabupaten Magelang
Lampiran : 1 ( satu ) bendel di
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kota Mungkid

Meneruskan Surat Permohonan Izin Belajar tanggal September 2022 dari PNSD :
Nama : ITA USWATUN CHASANAH
NIP : 198004292014062005
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 29 April 1980
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / IIb
Jabatan : Pengelola Kepegawaian
Pendidikan terakhir / jurusan : SMU/IPS
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran 2
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan penerbitan Surat Izin Belajar kepada
PNSD tersebut untuk melaksanakan pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : S1
Jurusan / program studi / fakultas : Ilmu Administrasi Negara
Penyelenggara pendidikan : Universitas Terbuka Yogyakarta
Masa pendidikan : 4 ( empat ) tahun
Kesesuaian antara prodi/jurusan
dengan tugas/jabatan saat ini : Untuk memenuhi syarat jabatan/ mendukung
pelaksanaan tugas jabatan*

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Izin Belajar dari Pimpinan SKPD.
2. Surat Permohonan Izin Belajar dari PNSD
3. Rekomendasi dari Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah
4. Surat keterangan diterima / pengumuman diterima mengikuti pendidikan
5. Surat keterangan status lembaga dan proses pendidikan
6. Fotokopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan
7. Fotokopi dilegalisasi jadwal kegiatan akademik
8. Surat pernyataan berkinerja baik dari Pimpinan SKPD
9. Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD
10. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
11. Fotokopi dilegalisasi SK CPNS dan SK Pangkat terakhir

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

KEPALA PUSKESMAS KAJORAN 2

KABUPATEN MAGELANG

AGUNG SETYO KARYONO, S.KM,M.P.H.

Pembina
NIP.197107061996031004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJORAN 2
Jln. Magelang – Sapuran, Kwaderan, Kajoran, 56163
Email : kajoran2pkm@gmail.com
Telp.08112951991

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /05.17/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Setyo Karyono,S.KM,M.P.H.

NIP : 197107061996031004
Pangkat / Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Kajoran 2

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berdasar data administrasi kepegawaian pada

Puskesmas Kajoran 2, Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : Ita Uswatun Chasanah

NIP : 198004292014062005
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Muda Tingkat I / II b
Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Unit Organisasi : Puskesmas Kajoran 2

1. Dalam satu tahun terakhir tidak dalam proses / sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat;
2. Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan pada Penilaian Prestasi Kerja ( PPK ) dalam
1 ( satu ) tahun terakhir paling rendah bernilai baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan penerbitan Surat Izin Belajar .

Magelang, 2 September 2022

Kepala Puskesmas Kajoran 2

Kabupaten Magelang

Agung Setyo K,S.KM,M.P.H.

Pembina
NIP : 197107061996031004

Form : IB-08
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJORAN 2
Jln. Magelang – Sapuran, Kwaderan, Kajoran, 56163
Email : kajoran2pkm@gmail.com
Telp.08112951991

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/ /05.17/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Setyo Karyono,S.KM,M.P.H.

NIP : 197107061996031004
Pangkat / Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Kajoran 2

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ita Uswatun Chasanah

NIP : 198004292014062005
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Muda Tingkat I / II b
Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian
Unit Organisasi : Puskesmas Kajoran 2
Sesuai dengan Keputusan Bupati Magelang Nomor : 180.182/821/KEP/22/2022 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari dan dalam Jabatan Pelaksana kepada
PNSD yang bersangkutan diberikan tugas jabatan sebagai Pengadministrasi Kepegawaian dengan
uraian tugas sebagai berikut :
1. Menyiapkan bahan penyusunan rencana kerja Puskesmas;
2. Menyiapkan bahan penyusunan konsep pedoman pelaksanaan / pedoman teknis bidang
administrasi kepegawaian;
3. Menerima, mencatat, menyortir, memberi lembar pengantar dan mendistribusikan surat
kepegawaian masuk;
4. Menyusun, mencatat, menggandakan dan mendistribusikan surat keluar kepegawaian;
5. Menyajikan informasi administrasi kepegawaian;
6. Melaksanakan layanan administrasi kepegawaian;
7. Memberikan layanan konsultasi administrasi kepegawaian;
8. Melaksanakan pengelolaan administrasi, data dan informasi di bidang administrasi
kepegawaian;
9. Menyiapkan bahan pemantauan, pengendalian, evaluasi dan laporan pelaksanaan tugas
Puskesmas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan pemberian Surat Izin Belajar .
Kajoran, 2 September 2022

Kepala Puskesmas Kajoran 2

Kabupaten Magelang

Agung Setyo K,S.KM,M.P.H.

Pembina
NIP : 197107061996031004

Form : IB-09
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Ita Uswatun Chasanah

Tempat tanggal lahir
NIP
Pangkat / Gol Ruang / TMT
Jabatan
Pendidikan terakhir / Jurusan
Unit Organisasi / SKPD
: Magelang, 29 April 1980
: 198004292014062005
: Pengatur Muda Tingkat I / II b / 1 Oktober 2018
: Pengadministrasi Kepegawaian
: SMU / IPS
: Puskesmas Kajoran 2 / Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah lulus belajar dan memiliki ijazah dengan
Izin Belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam administrasi kepegawaian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerbitan Surat Izin Belajar .

Kajoran, 2 September 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kajoran 2 Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Magelang

Agung Setyo K,S.KM,M.P.H. Ita Uswatun Chasanah

Pembina NIP. 19800429 2014062005
NIP. 197107061996031004
 Form : IB-12
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN
PERMOHONAN IZIN BELAJAR
I. DATA PEMOHON REKOMENDASI
1. Nama lengkap ITA USWATUN CHASANAH
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, 29 April 1980
3. NIP 198004292014062005
4. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur Muda Tingkat I / II b
5. Jabatan Pengelola Kepegawaian
6. Pendidikan Terakhir dan Jurusan SMU / IPS
7. Unit Kerja/SKPD Puskesmas Kajoran 2
8. Alamat rumah Dsn. Ngadikromo RT 03/06, Ds. Sidomulyo, Kec. Salaman, Kab. Magelang
9. Nomor Telepon/HP 085743929355

II. DATA PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN REKOMENDASI

1. Jenjang Pendidikan S1
2. Jurusan/Prodi/Fakultas Ilmu Administrasi Negara
3. Penyelenggara Pendidikan Universitas Terbuka Yogyakarta
4. Status Penyelenggara Pendidikan Akreditasi B
5. Status Prodi/Jurusan Akreditasi A
6. Masa Pendidikan 4 tahun
7. Domisili Lembaga Pendidikan Yogyakarta
8. Lokasi KBM/Perkuliahan dan jarak Online
tempuh dengan tempat tugas.
7. Jadwal KBM/Perkuliahan: Online
a. Hari Senin – Sabtu
b. Jam

III. INFORMASI PELAKSANAAN SELEKSI

1. Penyelenggara Seleksi Universitas Terbuka Yogyakarta
2. Waktu Seleksi 01 Mei – 31 Juli 2022
3. Tempat Seleksi Yogyakarta

IV. KESESUAIAN ANTARA PROGRAM PENDIDIKAN DENGAN TUGAS/JABATAN

1. Syarat Jabatan
2. Pendukung pelaksanaan tugas jabatan V

V. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

NAMA BERKAS PERSYARATAN DAN KODE CHECK
NO KETERANGAN
PENILAIAN ATASSTATUS PRODI & PROSES PENDIDIKAN FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Izin Belajar dari Pimpinan SKPD. IB-10
2 Surat Permohonan Izin Belajar dari PNSD IB-05
3 Rekomendasi dari Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah IB-03
4 Surat keterangan diterima / pengumuman diterima mengikuti pendidikan -
5 Surat keterangan status lembaga dan proses pendidikan IB-06
6 Fotokopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga
pendidikan dan program pendidikan
7 Fotokopi dilegalisasi jadwal kegiatan akademik
8 Surat pernyataan berkinerja baik dari Pimpinan SKPD
9 Surat keterangan uraian tugas dari Pimpinan SKPD
10 Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
11 Fotokopi dilegalisasi SK CPNS dan SK Pangkat terakhir

.................................., ...................................... ................................., ................................... Magelang, 2022

Verifikator, Korektor, Kepala Puskesmas Kajoran 2
Kabupaten Magelang

AGUNG SETYO K, S.KM,M.P.H.

Pembina
NIP. NIP. NIP.197107061996031004
Catatan
Kesimpulan *):

MS / TMS

*) Diisi Verifikator
 Form : IB-05

Magelang, September 2022

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Puskesmas Kajoran 2

Kabupaten Magelang
di
Kajoran

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ITA USWATUN CHASANAH
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 29 April 1980
NIP : 198004292014062005
Pangkat/Gol. Ruang, TMT : Pengatur Muda Tk.I/ IIb
Jabatan : Pengelola Kepegawaian
Pendidikan terakhir / jurusan : SMU / IPS
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran 2 / Dinas Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai surat keterangan
Rektor/Dekan/Kaprodi/Kajur/ Ketua/Kepala* .................................... Nomor …………. Tanggal
…………. Tentang ……………………………………. saya dinyatakan lulus seleksi dan diterima untuk
mengikuti program pendidikan pada :
Jenjang pendidikan : S1
Jurusan / program studi / fakultas : Ilmu Administrasi Negara
Penyelenggara pendidikan : Universitas Terbuka Yogyakarta

Selanjutnya mohon dengan hormat Kepala Puskesmas Kajoran 2 berkenan

mengusulkan penerbitan Surat Izin Belajar untuk melaksanakan pendidikan pada Jurusan /
program studi tersebut.
Sebagai pendukung, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat keterangan/ Pengumuman diterima mengikuti pendidikan;
3. Surat keterangan status penyelenggara dan proses pendidikan dari lembaga pendidikan;
4. Fotokopi dilegalisasi izin penyelenggaraan dan/atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan;
5. Fotokopi dilegalisasi, jadwal kegiatan akademik dari lembaga pendidikan;
6. Surat pernyataan memiliki kinerja baik dari pimpinan SKPD;
7. Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD;
8. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah;
9. Fotokopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat saya,

ITA USWATUN CHASANAH

Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 198004292014062005

Keterangan :
* Pilih salah satu.