TK MUSLIMAT KALIOMBO

DESA KALIOMBO
KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN PEKALONGAN

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : 15/TKM/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PURWATI
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Muslimat Kaliombo

Dengan ini mengajukan permohonan pemberian kesejahteraan untuk tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
Non PNS dari Pemerintah Kabupaten Pekalongan sebagai berikut ;

N Masa No Jam Mengejar Ket

o Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Kerja Surat Mengajar Kelas PTT/
Tugas GTT
1 PURWATI Bedana, 3326024205710002 50 D2PGMI 1834749650300022 01-07-2004 16 th 8 30 B
02-05- bl
1971
2 ERNI PKL, 3326025704920002 29 SMA 01-12-2012 8 th 3 30 B
HARYATI 17-04- bl
1992
3 LILIS PKL, 3326026306930001 28 SMA 01-07-2019 1 th 8 30 A
ANDARYANI 23-06- bl
1993

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat Pendidik dan/atau
bantuan dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Proivinsi, kecuali dari dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOP), dan/atau total upah bulanan masih di bawah UMK
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang
berlaku, maka saya bersedia mengembalikan Dana BOSDA yang kami terima ke Kas Daerah;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, 26 Maret 2021

Mengetahui,
Korwil Pendidikan Kec. Paninggaran Yang Menyatakan

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd PURWATI

Nip 1965062719888061001
 TK MUSLIMAT KALIOMBO
DESA KALIOMBO
KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN PEKALONGAN
Kajen, 26 Maret 2021

Nomor : 14/TKM/III/2021
Lamp : Kepada
Hal : Permohonan Usulan Yth, Bupati Pekalongan
Penerima BOSDA Cq. Kepala Dindikbud
Di
KAJEN

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PURWATI
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK MUslimat Kaliombo

Dengan ini mengajukan permohonan pemberian kesejahteraan untuk tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
NON PNS dari Pemerintah Kabupaten Pekalongan sebagai berikut :

N Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No Jam Mengejar Ket
o Kerja Surat Mengajar Kelas PTT/
Tugas GTT
1 PURWATI Bedana, 3326024205710002 50 D2PGMI 1834749650300022 01-07-2004 16 th 8 30 B
02-05- bl
1971
2 ERNI PKL, 3326025704920002 29 SMA 01-12-2012 8 th 3 30 B
HARYATI 17-04- bl
1992
3 LILIS PKL, 3326026306930001 28 SMA 01-07-2019 1 th 8 30 A
ANDARYANI 23-06- bl
1993

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah Terahir
5. Surat Pertanggungjawaban Mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami

PURWATI
 TAMAN KANAK-KANAK
“ PERTIWI “
DESA PANINGGARAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Komplek Kantor Kecamatan Paninggaran Jl. Raya Paninggaran Pekalongan 51164
Blog :http://www.tkpertiwipaninggaran.blogspot.com/ E-mail:tkpertiwipaninggaran@gmail.com

Kajen, Maret 2021

Nomor : 035/TK.P/III/2021
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Usulan Kepada :
Penerima BOSDA Yth. Bupati Pekalongan
c.q Kepala Dindikbud
di
Kajen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMBAR PUSPITARINI, S.Pd.Aud
Nip : 19810328 200701 2 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Pertiwi Paninggaran

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 DINAR Pkl 33260241 29 SI PA 046177067 01/07/ 10 th 009/SK/Y 30 A GT
CAHAYAWA 29/01/1992 01920001 th UD 1130072 2010 9 bl TK.P/VII/ T
TI 2010
2 NUR Pkl, 18-07- 33260258 31 SI SD 01/01/ 11 th 008/SK/Y 30 B PT
BASIROTULL 1988 07880001 th 2009 9 bl TK.P/I/20 T
AILI 09

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, beriku ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah terahir
5. Surat pertanggungajwaban mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

AMBAR PUSPITARINI, S.Pd.Aud

Nip. 19810328 200701 2 007
 TAMAN KANAK-KANAK
“ PERTIWI “
DESA PANINGGARAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Komplek Kantor Kecamatan Paninggaran Jl. Raya Paninggaran Pekalongan 51164
Blog :http://www.tkpertiwipaninggaran.blogspot.com/ E-mail:tkpertiwipaninggaran@gmail.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor :036/TK.SP/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMBAR PUSPITARINI, S.Pd.Aud
Nip : 19810328 200701 2 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Pertiwi Paninggaran

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 DINAR Pkl 33260241 29 SI PA 046177067 01/07/ 10 th 009/SK/Y 30 A GT
CAHAYAWA 29/01/1992 01920001 th UD 1130072 2010 9 bl TK.P/VII/ T
TI 2010
2 NUR Pkl, 18-07- 33260258 31 SI SD 01/01/ 11 th 008/SK/Y 30 B PT
BASIROTULL 1988 07880001 th 2009 9 bl TK.P/I/20 T
AILI 09

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru, dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat dari dan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS), dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak menenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang berlaku,
maka saya bersedia mengembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik. Intensif Guru Swasta yang
saya terima ke Kas Daerah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan
Korwil Paninggaran

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd AMBAR PUSPITARINI, S.Pd.Aud

Nip 1965062719888061001 NIP. 19810328 2007012007
 TAMAN KANAK-KANAK JETAYU
DESA SAWANGAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Sawangan Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Kajen, Maret 2021

Nomor : /TK.J/III/2021
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Usulan Kepada :
Penerimaan BOSDA Yth. Bupati Pekalongan
c.q Kepala Dindikbud
di
Kajen
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DAROJAH, S.Pd
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Jetayu Sawangan

Menyatakan dengan sesungguhnya

PENDIDIK MASA TANG
NOMO
AN KERJA GAL
R SK
TERAKHI TMT NOMO SURA
TEMPAT / PENGA KET/
R SK R SK T JML
NO NAMA NIK TANGGAL NGKAT NUPTK PTT/
PERT TH B TERAK TUGA JAM
LAHIR AN GTT
JE AMA N LN HIR S
JUR PERTA
N TERA
MA
KHIR
PK 7/8/1 01/YTK 01/07 14 01/YTK 7/1/20 24
3326026807 L, 985 PA .J/VII/2 /2006 .J/VII/2 19
1 DAROJAH S-1 9
850003 UD 006 019

PK 6/7/1 02/YTK 01/07 02/YTK 7/1/20 30

ROUDOTUL 3326024706 L, 993 SL .J/VII/2 /2013 .J/VII/2 19
2 - 7 9
ULYA 930003 TA 013 019

PK 11/27 03/YTK 01/07 03/YTK 7/1/20 30

UMI 3326026711 L, /1989 PIP .J/VII/2 /2016 .J/VII/2 19
3 S-1 4 9
SHOKHIYAH 890002 S 016 019

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, beriku ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah terahir
5. Surat pertanggungajwaban mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

DAROJAH, S.Pd
 TAMAN KANAK-KANAK JETAYU
DESA SAWANGAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Sawangan Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAROJAH, S.Pd
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Jetayu Sawangan

Menyatakan dengan sesungguhnya

PENDIDIK MASA TANG
NOMO
AN KERJA GAL
R SK
TERAKHI TMT NOMO SURA
TEMPAT / PENGA KET/
R SK R SK T JML
NO NAMA NIK TANGGAL NGKAT NUPTK PTT/
PERT TH B TERAK TUGA JAM
LAHIR AN GTT
JE AMA N LN HIR S
JUR PERTA
N TERA
MA
KHIR
PK 7/8/1 01/YTK 01/07 14 01/YTK 7/1/20 24
3326026807 L, 985 PA .J/VII/2 /2006 .J/VII/2 19
1 DAROJAH S-1 9
850003 UD 006 019

PK 6/7/1 02/YTK 01/07 02/YTK 7/1/20 30

ROUDOTUL 3326024706 L, 993 SL .J/VII/2 /2013 .J/VII/2 19
2 - 7 9
ULYA 930003 TA 013 019

PK 11/27 03/YTK 01/07 03/YTK 7/1/20 30

UMI 3326026711 L, /1989 PIP .J/VII/2 /2016 .J/VII/2 19
3 S-1 4 9
SHOKHIYAH 890002 S 016 019

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru, dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat dari dan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS), dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak menenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang berlaku,
maka saya bersedia mengembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik. Intensif Guru Swasta yang
saya terima ke Kas Daerah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan
Korwil Paninggaran

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd DAROJAH, S.Pd

Nip 1965062719888061001
 TAMAN KANAK-KANAK MUSLIMAT WERDI
DESA WERDI KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Werdi Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Kajen, Maret 2021

Nomor : /TK.MW/III/2021
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Usulan Kepada :
Penerima BOSDA Yth. Bupati Pekalongan
c.q Kepala Dindikbud
di
Kajen
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI HARYANTI
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK MUSLIMAT Werdi

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 SRI Pkl 01/6/1964 33260253 DII 694574264 01/07/ 19 03/YTK. 30 A GT
HARYANTI 06640002 4300032 2000 Th M/VII/200 T
10 0
Bln

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, beriku ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah terahir
5. Surat pertanggungajwaban mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

SRI HARYANTI
 TAMAN KANAK-KANAK MUSLIMAT WERDI
DESA WERDI KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Werdi Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI HARYANTI, A.Ma
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK MUSLIMAT Werdi

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 SRI Pkl 01/6/1964 33260253 DII 694574264 01/07/ 19 03/YTK. 30 A GT
HARYANTI 06640002 4300032 2000 Th M/VII/200 T
10 0
Bln

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru, dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat dari dan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS), dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak menenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang berlaku,
maka saya bersedia mengembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik. Intensif Guru Swasta yang
saya terima ke Kas Daerah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan
Korwil Paninggaran

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd

Nip 1965062719888061001 SRI HARYANTI
 TAMAN KANAK-KANAK PGRI
DESA KALIBOJA KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Kaliboja Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Kajen, Maret 2021

Nomor : /TK.PGRI/III/2021
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Usulan Kepada :
Penerimaan Bosda Yth. Bupati Pekalongan
c.q Kepala Dindikbud
di
Kajen
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TOHIROH
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK PGRI Kaliboja

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 TOHIROH Pkl, 7/6/1967 33260246 52 SMA 703874564 1 Juli 34 08/PGRI/ 30 B GT
07670001 th 8 9300013 1986 tahun CAB/VI/1 T
bln 9 bln 9869
2 RINA DIYAH Pkl, 20/8/1990 33260260 29 S1 Pau 815276866 1/09/2 10 22/PGRI/ 30 B GT
WAHYUNIN 08900001 th 7 d 9130163 010 thn 7 CAB/IV/2 T
GSIH bln bln 010
3 DIYAH Pkl, 6/13/1979 33260253 SMA 594575765 1/9/20 15 10/PGRI/ 30 A GT
TRIYANI 06790001 8300022 05 thn 7 CAB/IV/2 T
bln 005

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, beriku ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah terahir
5. Surat pertanggungajwaban mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

TOHIROH
 TAMAN KANAK-KANAK PGRI
DESA KALIBOJA KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Kaliboja Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOHIROH
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK PGRI Kaliboja

Menyatakan dengan sesungguhnya

Ja Me GT
m nga T/P
NO Nama TTL NIK Usia Pend Jur NUPTK TMT Masa No. Surat Me jar TT
Kerja Tugas nga Kel
jar as
1 TOHIROH Pkl, 7/6/1967 33260246 52 SMA 703874564 1 Juli 34 08/PGRI/ 30 B GT
07670001 th 8 9300013 1986 tahun CAB/VI/1 T
bln 10 9869
bln
2 RINA DIYAH Pkl, 20/8/1990 33260260 29 S1 Pau 815276866 1/09/2 10 22/PGRI/ 30 B GT
WAHYUNIN 08900001 th 7 d 9130163 010 thn 7 CAB/IV/2 T
GSIH bln bln 010
3 DIYAH Pkl, 6/13/1979 33260253 SMA 594575765 1/9/20 15 10/PGRI/ 30 A GT
TRIYANI 06790001 8300022 05 thn 7 CAB/IV/2 T
bln 005

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru, dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat dari dan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS), dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak menenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang berlaku,
maka saya bersedia mengembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik. Intensif Guru Swasta yang
saya terima ke Kas Daerah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan
Korwil Paninggaran

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd TOHIROH

Nip 1965062719888061001
 TAMAN KANAK-KANAK KHALIMATUSSA’DIYAH
DESA KRANDEGAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Krandegan Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Kajen, Maret 2021

Nomor : /TK.KH/III/2021
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Usulan Kepada :
Penerimaan BOSDA Yth. Bupati Pekalongan
c.q Kepala Dindikbud
di
Kajen
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MURNIYATI, S.Pd
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Khalimatussa’diyah Krandegan

Menyatakan dengan sesungguhnya

PENDIDIK MASA TANG
NOMO
AN KERJA GAL
R SK
TMT NOMO SURA
TEMPAT / TERAKHI PENGA KET/
R SK R SK T JML
NO NAMA NIK TANGGAL NGKAT NUPTK PTT/
PERT TH B TERAK TUGA JAM
LAHIR AN GTT
AMA N LN HIR S
JE PERTA
JUR TERA
N MA
KHIR
INAYATUL PK 03- 06/Peg. 01/08 13 06/YTK 01/08/ 30
3326154304 L, 04- PA TK/VIII /2007 .K/VIII/ 2020
1 AMRILLAH, S-1 7
860001 1986 UD /2007 2020
S.Pd
PK 09/YTK 01- 09/ytk.k 7/1/20 30
NUR 3326025911 L, SL .K/X/20 10- /x/2020 19
2 - 3 5
FATMALA 980001 TA 17 2017

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, beriku ini kami lampirkan

1. Foto copy Surat Tugas
2. Foto Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Ijazah terahir
5. Surat pertanggungajwaban mutlak
6. Foto Copy Rekening BOSDA

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami

MURNIYATI, S.Pd
 TAMAN KANAK-KANAK KHALIMATUSSA’DIYAH
DESA KRANDEGAN KECAMATAN PANINGGARAN
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat : Desa Krandegan Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNIYATI, S.Pd
Nip :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK KHALIMATUSSA’DIYAH KRANDEGAN

Menyatakan dengan sesungguhnya

PENDIDIK MASA TANG
NOMO
AN KERJA GAL
R SK
TERAKHI TMT NOMO SURA
TEMPAT / PENGA KET/
SK R SK T JML
NO NAMA NIK TANGGAL R NGKAT NUPTK PTT/
PERT TH B TERAK TUGA JAM
LAHIR AN GTT
AMA N LN HIR S
JE PERTA
JUR TERA
N MA
KHIR
INAYATUL PK 03- 06/Peg. 01/08 13 06/YTK 01/08/ 30
3326154304 L, 04- PA TK/VIII /2007 .K/VIII/ 2020
1 AMRILLAH, S-1 7
860001 1986 UD /2007 2020
S.Pd
PK 09/YTK 01- 09/ytk.k 7/1/20 30
NUR 3326025911 L, SL .K/X/20 10- /x/2020 19
2 - 3 5
FATMALA 980001 TA 17 2017

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi guru, dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat dari dan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS), dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak menenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang berlaku,
maka saya bersedia mengembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik. Intensif Guru Swasta yang
saya terima ke Kas Daerah.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kajen, Maret 2021

Mengetahui, Yang menyatakan
Korwil Paninggaran

DWI WATOYO, SM. S.Pd.M.Pd MURNIYATI, S.Pd

Nip 1965062719888061001
 TK MUSLIMAT BOTOSARI
DESA BOTOSARI KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN
PEKALONGAN
Alamat : Desa Botosari Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan 51164

Nomor : 12/YTKM.B/III/2021 Kajen, 25 Maret 2021

Lamp :- Kepada Yth.
Hal : permohonan usulan Kesra Bupati Pekalongan
WB/Insentif Guru Swasta C.q Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pekalongan
Di Jl. Sumbing no 3 Kajen

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERVA MARDIYATI,S.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala TK MUSLIMAT BOTOSARI
Unit Kerja : TK MUSLIMAT BOTOSARI
Alamat Lembaga : Desa Botosari Kecamatan Paninggaran
Kabupaten Pekalongan

Dengan ini mengajukan permohonan pemberian kesejahteraan untuk tenaga pendidik dan tenaga kependidikan non
PNS/Insentif Guru Swasta dari pemerintah Kabupaten Pekalongan sebagai berikut :
No Nama TTL NIK Usia Pendi Jurusa NUP TMT No Jam Menga Ket
dikan n TK Surat Menga jar
Tugas jar Kelas
1 Erva Pkl,07/ 332602 42 S1 PAUD 4039 1/7/20 03/YT 24 A GTY
Mardiyati 07/198 470778 7576 05 K.M/V
7 0002 5830 II/201
0093 9
2 Vinapsiyah Pkl,17/ 332602 31 S1 PAUD 0549 01/7/2 04/YT 24 A GTY
02/199 570290 7686 009 K.M/V
0 0004 6923 II/201
0042 9
3 Nur Pkl,01/ 332602 37 SLTP - - 01/07/ 05/YT 24 B GTY
Afiyah 02/198 410284 2014 K.M/V
4 0002 II/201
9

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan berikut ini kami lampirkan :

1. FotocopySsurat Tugas
2. Fotocopy Surat Keputusan Pembagian Mengajar
3. Fotocopy KTP
4. FotocopySsurat Ijazah Terakhir
5. Surat Pertanggungjawaban Mutlak
6. Fotocopy Rekening BOSDA
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan terimKaih

Hormat Kami
Kepala TK MUSLIMAT BOTOSARI

ERVA MARDIYATI,S.Pd.
 TK MUSLIMAT BOTOSARI
DESA BOTOSARI KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN
PEKALONGAN
Alamat : Desa Botosari Kec. Paninggaran Kab. Pekalongan 51164

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERVA MARDIYATI,S.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala TK MUSLIMAT BOTOSARI
Unit Kerja : TK MUSLIMAT BOTOSARI
Alamat Lembaga : Desa Botosari Kecamatan Paninggaran
Kabupaten Pekalongan

Menyatakan dengan sesungguhnya :

No Nama TTL NIK Usia Pendi Jurusan NUP TMT No Jam Menga Ket
dikan TK Surat Menga jar
Tugas jar Kelas
1 Erva Pkl,07/ 332602 42 S1 PAUD 4039 1/7/20 03/YT 24 A GTY
Mardiyati 07/198 470778 7576 05 K.M/V
7 0002 5830 II/201
0093 9
2 Vinapsiyah Pkl,17/ 332602 31 S1 PAUD 0549 01/7/2 04/YT 24 B GTY
02/199 570290 7686 009 K.M/V
0 0004 6923 II/201
0042 9
3 Nur Pkl,01/ 332602 37 SLTP - - 01/07/ 05/YT 24 A GTY
Afiyah 02/198 410284 2014 K.M/V
4 0002 II/201
9

1. Bertugas sebagai GTY/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan profesi gurudan.atau bantuan dari Pemerintah Pusat pendidik dan/atau bantuan dari
Pemerintah Pusat, Pemerintah Profinsi kecuali dari dana Bantuan Operasional Pembelajaran (BOP), dan/atau
total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika di kemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak memenuhi kriteria sebagai peraturan yang berlaku, maka
saya bersedia menggembalikan Dana Pemberian Kesejahteraan Pendidik/Insentif Guru Swasta yang saya terima
ke kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Paninggaran, 25 Maret 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Korwi Kec Paninggaran Kepala TK Muslimat Botosari

DWI WATOYO SM, S.Pd.M.Pd. ERVA MARDIYATI,S.Pd.

NIP; 19650627 198806 1 001 NIP:-