PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 2 PRAMBON
Jl.Pakel Lor RT 31 RW 06 Desa Prambon e-mail sdn2.prambon@yahoo.com NPSN 20542154
TUGU – TRENGGALEK – 66352

Nomor : 900/047/406.009.05.114/2019 Trenggalek, 26 Pebruari 2020

Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
Perihal : Permohonan Surat Keterangan dan Olahraga Kab. Trenggalek
bagi Guru Tidak Tetap (GTT) di
dan Pegawai Tidak Tetap (PTT) TRENGGALEK
SD Negeri 2 Prambon Kec.Tugu

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : BADRI, S.Pd.
2. NIP : 19610217 198201 1 008
3. Pangkat / Gol.ruang : Pembina Tk.I, IV/B
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SD Negeri 2 Prambon
Bersama ini saya mengajukan Surat Permohonan pemberian Surat Keterangan Masih Aktif
Mengajar/bekerja di sekolah bagi para Guru Tidak Tetap (GTT) dan Pegawai Tidak Tetap (PTT)
terlampir. Adapun sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bukti pendukung sebagai berikut :
1. Besseting Formasi Kebutuhan Sekolah (Foto Copy legalisir)
2. SK Pembagian Tugas Belajar Mengajar 2 tahun terakhir bagi GTT (Foto Copy legalisir)
3. Surat Tugas dari kepala sekolah 2 tahun terakhir bagi PTT (Foto Copy legalisir)
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut. Atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,
Kepala SDN 2 Prambon Kec.Tugu

BADRI, S.Pd.
NIP. 19610217 198201 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 2 PRAMBON
Jl.Pakel Lor RT 31 RW 06 Desa Prambon e-mail sdn2.prambon@yahoo.com NPSN 20542154
TUGU – TRENGGALEK – 66352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1. Nama : BADRI, S.Pd.
2. NIP : 19610217 198201 1 008
3. Pangkat / Gol.ruang : Pembina Tk.I, IV/B
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SD Negeri 2 Prambon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : FUAD KHALIM, S.Pd.
2. Tempat, Tgl. Lahir : Trenggalek, 27 Januari 1985
3. Pendidikan : S1
4. Jenis Guru : Guru Pendidikan Agama Islam
5. Unit Kerja : SD Negeri 2 Prambon

Benar-benar nama tersebut di atas adalah Guru Tidak Tetap (GTT) Terhitung Mulai Tanggal
2 Januari 2019 sampai dengan sekarang, masih aktif mengajar Pendidikan Agama Islam dan Budi
Pekerti di SD Negeri 2 Prambon Kecamatan Tugu.

Demikian surat pertanggungjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Trenggalek, 26 Pebruari 2020

Penanggung Jawab

BADRI, S.Pd.
NIP. 19610217 198201 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 2 PRAMBON
Jl.Pakel Lor RT 31 RW 06 Desa Prambon e-mail sdn2.prambon@yahoo.com NPSN 20542154
TUGU – TRENGGALEK – 66352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1. Nama : BADRI, S.Pd.
2. NIP : 19610217 198201 1 008
3. Pangkat / Gol.ruang : Pembina Tk.I, IV/B
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SD Negeri 2 Prambon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : YULIKA PEBRIANA
2. Tempat, Tgl. Lahir : Trenggalek, 20 Pebruari 1991
3. Pendidikan : SMA
4. Jenis Pegawai : Petugas Kebersihan
5. Unit Kerja : SD Negeri 2 Prambon

Benar-benar nama tersebut di atas adalah Pegawai Tidak Tetap (PTT) Terhitung Mulai Tanggal
2 Januari 2019 sampai dengan sekarang, masih aktif sebagai Petugas Kebersihan di SD Negeri
2 Prambon Kecamatan Tugu.

Demikian surat pertanggu

ngjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Trenggalek, 26 Pebruari 2020

Penanggung Jawab

BADRI, S.Pd.
NIP. 19610217 198201 1 008
 REKAPITULASI DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
YANG MENGUSULKAN SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BERTUGAS
DI SD NEGERI 2 PRAMBON KECAMATAN TUGU
TAHUN 2020

N KETERANGAN
NAMA UNIT KERJA NPSN
O GTT PTT

1 FUAD KHALIM, S.Pd. SDN 2 Prambon 20542154 √

2 YULIKA PEBRIANA SDN 2 Prambon 20542154 √

Trenggalek, 26 Pebruari 2020

Kepala SD Negeri 2 Prambon

BADRI, S.Pd.
NIP. 19610217 198201 1 008