Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SD NEGERI GESANG 01
KECAMATAN TEMPEH
Jl. Semeru No.03,Desa Gesang – Kode POS 67371
Email.sdnegerigesangsatu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


NOMOR : 800/40/427.63.05.05/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Drs. ARTONO
NIP : 19661012 198606 1 001
Gol/Ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Gesang 01

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:


1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar
merupakan Tenaga Non-ASN yang pada saat ini masih bekerja di SD Negeri Gesang 01
sampai kegiatan pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian
:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 2 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 2 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di


dalam sistem pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga
Honorer Kategori II (THK-2) yang disediakan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut
dan/ataupernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tempeh, 14 Oktober 2022


Kepala SD Negeri Gesang 01

Drs. ARTONO
NIP. 19661012 198606 1 001
Lampiran : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SD Negeri Gesang 01
Nomor : 800/40/427.63.05.05/2022
Tanggal : 14 Oktober 2022

No. Nama Non ASN NIK Nomor THK-2 Pendidikan Saat Ini Jabatan

1 DIMAS YANUAR ARI SYAHPUTRA, S.Pd 3508053101880002 - S-1 PJOK GURU KELAS SD
S-1 MATEMATIKA GURU KELAS SD
2 LINA DWI AFRIANI,S.Pd 3508036004930001 -

Tempeh, 14 Oktober 2022


Kepala SD Negeri Gesang 01

Drs.ARTONO
NIP. 19661012 198606 1 001

Anda mungkin juga menyukai